男性，77岁，弥漫大B细胞淋巴瘤刚确诊病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年7月22日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，77岁

2018.12发现左肺占位，CT提示：磨玻璃结节。建议定期观察，伴咳嗽，无咳痰，无发热寒战，无咯血及痰中带血，体重无明显减轻，无低热盗汗。后患者未经治疗。

2019.11.11市中心医院行CT示：左肺上叶混杂磨玻璃样结节(大小约1.1*0.8cm)，与2018.12.24片比较，病灶略增大、变实，考虑早期肺腺癌可能性大；双肺支气管扩张，伴双肺肺气肿；双肺多发陈旧性条索；主动脉及冠状动脉粥样硬化；右肾上腺腺瘤；左肾囊肿。

2020.4.12行CT示：左肺上叶前段混合磨玻璃结节(直径约1.2cm)，与2019.11.11片对比病灶略增大、密度增高，考虑浸润性腺癌可能性大；双肺微结节，建议随诊复查；.肺气肿、双肺少许陈旧条索灶；主动脉及冠状动脉粥样硬化。2020.6发现右颌下肿物，约2x1cm。

6.4行CT示：左肺上叶前段混合磨玻璃结节(直径约1.2cm)，与2020.4.12片对比病灶无著变，考虑浸润性腺癌可能性大；双肺微结节，建议随诊复查；肺气肿、双肺少许陈旧条索灶；主动脉及冠状动脉粥样硬化；右侧肾上腺腺瘤。

6.5行MRI示：肝多发小囊肿；右肾上腺腺瘤；左肾两囊肿。超声示：右侧颈部多发低回声结节(范围约2.6*1.0cm,单枚大者约1.3*0.7cm)，考虑:淋巴结肿大胰腺总管扩张(中度)；肝脏弥漫性病变；肝脏小囊肿；颈部多发肿大淋巴结，大小约2.1*1.6cm，建议穿刺活检；颈4、颈5椎体异常信号，建议进一步检查。

6.9查血示：乙肝表面抗体186.12 ↑ mIU/mL，乙肝e抗体 0.53 ↑ PEIU/mL，糖类抗原125 26.49 ↑ U/ml。心电图：窦性心律。

6.18中心医院病理诊断：(右颌下淋巴结)恶性淋巴瘤，B细胞源性，倾向于霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD3(散在少量+),CD21(不规则+),Ki-67 index 80%,LCA(+),CD20(+),CD30(弱+),CD15(散在+),CD79a(+),CKpan(-),TTF-1(-)。

6.19病理诊断：右颌下肿物)符合弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心亚型)。协和原位杂交结果: 免疫组化：Bcl-2(+),Mum-1(+),P53(-),Bcl-6(+),CD3(-),CD5(+),CD10(-),CD20(+),CD30(Ki-1)(散在+),C-MYC(30%+),Ki-67(85%),EBER ISH(-)。

6.23肿瘤医院行PET/CT：右颌下术后改变，请结合临床(SUVmax3.0)；右颌下及右颈部见多发淋巴结影，代谢增高(大者约0.9*1.1cm,SUVmax4.7)，考虑淋巴瘤可能；左肺上叶前段可见小磨玻璃结节影(大者约1.2*1.5cm)，其内可见实性密度影，密度不均，可疑原发恶性结节；右肺上叶可见小结节影，代谢未见异常增高(大小约0.4*0.4cm)；左肺及右肺中叶、下叶陈旧性病变；双侧基底节腔隙性脑梗塞伴右侧基底节软化灶形成；右侧上颌窦炎症；双肺局限性气肿；纵膈及双肺门多发淋巴结影，其内密度增高，代谢增高(大者约0.8*1.6cm,

SUVmax7.1)，考虑炎性淋巴结；右侧肾上腺腺瘤可能性大(大小约2.6*3.0cm)；左肾囊肿；肝内多发囊肿；前列腺轻度增生；脊椎退变；右侧髂骨见局限性密度增高影，代谢未见异常。

6.27病理会诊：大B细胞淋巴瘤， 待除外高级别B细胞淋巴瘤。建议BCL2/BCL6/CMYC FISH检测。免疫组化: CD20(3+),BCL6(60%+),BCL2(90+),P53(-),MUM1(70%+),CMYC(40%+)。

7.13北京友谊医院张燕林病理会诊：(右颌下肿物)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，源于生发中心外活化B细胞(CD5阳性)。免疫组化：CD21(-),CyclinD1(-),SOX11(-)。FISH：MYC、BCL-6、BCL-2未见异常断裂信号。

疑问

1、根据患者目前诊断结果，不知肺部结节是否属于淋巴瘤浸润？或有一定的关系？

2、目前来看是否需要加做其他检查，比如二代测序等？

3、请主任出具具体的治疗方案建议以及标准的用药规范，是否可以加用一些靶向药物？考虑到患者年纪大，不知传统化疗是否可以耐受。

4、一般建议几疗之后做PET/CT进行评估？

5、此类患者预后如何？

答复

1、病理诊断DLBCL，三表达，高BCL-2、高ki67，此类型易结外病变或中枢转移，CD5（+）也是不良预后因素，建议完善FISH检查，有条件完善二代测序，以寻找合适的靶向药物（FISH未见异常）

2、肺部病变目前无法判断是否为淋巴瘤所致，如不好取活检，可根据淋巴瘤治疗时肺部反应协助判断。

3、可首选R-EPOCH方案，因患者年龄较大，建议根据身体承受力先用半量或更少（低剂量，高频率，即分次给药）

4、除美罗华外，可尝试应用伊布替尼,BCL-2抑制剂或来那度胺等，此时，化疗剂量酌减，如完全不能耐受化疗，可联合应用靶向药。

5、二疗后，三疗前复查PET/CT.

6、中枢预防。

点击：我也要代问诊