男性，46岁，弥漫大B淋巴瘤疑二次复发病例分析

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代问诊于2020年8月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，46岁

2015.6发现大便带血，伴里急后重，便时肛门及腹部无疼痛，无发热盗汗。2015.7.1外院肠镜病理示：非霍奇金淋巴瘤，B细胞性。

2015.7.9病理会诊：(直肠)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化CD20+,CD10+,BCL6+,BCL2+,MUM-,MYC+(低于5%),Ki67+(70-80%)。

2015.7.10行PET/CT：直肠下段、肛管淋巴瘤，FDC代谢异常增高；全身广泛淋巴结侵犯；骨浸润不除外。IV期A阻。

2015.7.15签署知情同意书,该患者符合入选标准且不符合排除标准，正式入组中期PET基础上R-CHOP临床试验，于7.17、8.7、8.28、9.18、10.14、11.3行6个周期R-CHOP方案(美罗华678.750mg d0+阿霉素90.5mg d1+环磷酰胺1.3575g d1+长春新碱2mg d1+泼尼松片50mg d1-5)治疗。第2、4程疗效评价为PR。

2015.11.20行CT示：直肠下段管壁增厚不明显；肠系膜致密伴多发淋巴结同前；腹膜及髂血管旁小淋巴结同前；两侧颈部、颌下及左侧锁骨区小淋巴结较前相仿。

2015.11-2015.12予以7-8周期R-CHOP方案(美罗华678.750mg d0+表阿霉素126mg d1+环磷酰胺1.358g d1+长春新碱2mg d1+泼尼松片50mg d1-5)治疗。随后进入随访阶段。

2017.12.14病理会诊：(皮肤)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+,PAX5+,CD3-,CD4-,CD7-,CD8-,CD56-,TIA-1-,CD30-/+，EMA-,Ki-67+(约50%)，EBER-。基因重排：TCRG、TCRB、TCRD均未检测到基因重排。后未进行治疗。

2020.6.10于市人民医院超声示：右侧腋下淋巴结肿大，大小约3.4*1.7cm。

6.11行CT示：腹部未见明显肿大淋巴结，基本同前；中、上腹肠系膜脂膜炎，与前相仿；肝脏小囊肿。

8.6超声示：右侧腋下淋巴结肿大，大小约4.5*3.4cm；双侧颈部(右侧大者约1.6*0.5cm,左侧大者约1.1*0.5cm)、腹股沟(右侧大者约1.5*0.5cm,左侧大者约1.7*0.6cm)及左侧腋窝(大小约1.3*0.5cm)淋巴结探及；主动脉瓣、二三尖瓣、肺动脉瓣少量反流；脂肪肝，肝囊肿；腹膜后(副主动脉旁)未见肿大淋巴结。

疑问

1、根据患者目前情况，是否需要再次做活检以明确病理？

2、目前来看是否可以进行单美治疗？目前想先缓缓，等到明年再进行化疗或者CAR-T等治疗，不知是否可行？

3、目前还有哪些靶向药物可以进行姑息治疗？

答复

1、DLBCL，Ⅳ期，R-CHOP×8，,2017年皮肤浸润，2020年6月右腋下淋巴结肿大，并进行性增大，建议重新穿刺取病理或切除以了解目前淋巴瘤的特点，如证实为肿瘤复发，加做二代测序，并加做CART靶点CD19,CD20,CD22等。

2、如证实为肿瘤复发，不建议单美治疗，可根据肿瘤特点和测序结果，或上调化疗，或加靶向药物，如有预后不良基因突变，化疗+自体移植基础上，可考虑CART治疗。

3、没有测序结果的情况下，来那度胺，伊布替尼，维奈托克等都是目前常用的靶向药物，多联合化疗。

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