女性，49岁，弥漫大B淋巴瘤七疗后维持治疗病例分析

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代问诊于2020年8月2日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，49岁。

2019.10.31医学影像诊断中心行PET/CT：右眼眶内软组织结节(范围约1.6*2.0cm,

SUVmax25.92)、左侧下颌骨髁突及双侧下颌骨支筛孔样骨质破坏(SUVmax29.62)、盆底阴道左侧份软组织结节(范围约2.1*2.3cm,SUVmax24.83)，糖代谢明显增高；右侧额骨局部糖代谢增高(SUVmax9.35)；中轴骨骨髓糖代谢不均匀轻度增高(SUVmax4.05)；左下肺外侧基底段磨玻璃密度灶，考虑局灶性炎症；右肺中叶内侧段、下叶前基底段及左上肺下舌段少许纤维灶；拟左肾上腺增生(SUVmax3.04)；拟子宫肌瘤；拟双侧附件生理性摄取；大脑镰钙化；脊杜轻度退行性变。IV期AF，aaIPI=1。

2019.11.14脑脊液细胞学：未见恶性肿瘤细胞。予以第1周期R-CHOP方案治疗。

2019.11.16中肿病理诊断：(右侧磨牙后区肿物)符合弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB型。免疫组化：LCA (+)，CD20 (+)，Pax-5(1)，CD19 (+)，CD22 (+)，Bel-2 (+)，Bci-6(+)，MUMI (+)，CD10(-)，CD3 (-)，CD5(-)，CD2(-)，CD56 (-)，Cyclin DI (部分细胞+)，TDT (-)，CD23(-)，c-Myc (约30%+)，Ki 67 (80%+)，EBERS (-)。FISH：BCL2、CMYC均阴性，BCL6阳性。

2019.12.12予以第2周期R-CHOP方案治疗。

2020.1.3二疗后行PET/CT：右眼球后方片状软组织影代谢未见明显异常(大小约1.0*1.3cm，原1.6*2.0cm, SUVmax25.92)，疑治疗后改变；右上颌窦前壁、左下颌骨髁突及双侧下颌支骨质破坏骨质模糊代谢活跃(SUVmax15.2，多维尔5分。原SUVmax29.62)，考虑淋巴瘤浸润；右侧额骨片状影代谢较活跃(SUVmax5.1)，疑良性病变；右中肺内侧段及左上肺下舌段条索影代谢未见明显异常，疑增殖灶；疑子宫肌瘤；子宫内膜片状代谢略活跃，左附件区稍低密度影代谢略活跃，疑生理性摄取。予以第3周期信迪利单抗+R-CHOP方案治疗。

1.22予以第4周期信迪利单抗+R-CHOP方案治疗。

2.9四疗后行PET/CT：右上颌窦前壁代谢较活跃(SUVmax5.6)(多维尔4分)，较前形态未见异常，代谢明显减低；右眼球后方片状软组织影代谢未见明显异常，左下颌骨髁突及双侧下颌支病灶代谢略活跃(SUVmax3.7)，疑治疗后改变；余全身骨髓腔弥漫性代谢较活跃，考虑升白治疗后反应性改变；右中肺内侧段及左上肺下舌段纤维增殖灶；子官多发肌瘤，部分代谢活跃；子宫内膜片状代谢略活跃，左附件区稍低密度影代谢略活跃，疑生理性摄取。——PR

2.21、3.16予以第5-6周期信迪利单抗+R-CHOP方案治疗。

3.30六疗后行PET/CT：右眼球后方片状软组织影代谢未见明显异常(大小约0.8*0.9cm)，考虑治疗后改变；右上颌窦前壁、左下颌骨髁突及双侧下颌支病灶代谢略活跃(SUVmax2.6)，疑治疗后改变，较前好转；余全身骨髓腔弥漫性代谢较活跃，考虑反应性改变；右中肺内侧段及左上肺下舌段纤维增殖灶；子宫肌瘤。

3.31予以第7周期信迪利单抗+R-CHOP方案治疗。               此后结疗！

4.29、6.13予以信迪利单抗100mg+来那度胺25mg方案维持治疗。

6.30行PET/CT：右眼球后方小片状影代谢未见异常，右上颌窦前壁、左下颌骨髁突及双侧下颌代谢未见异常，考虑治疗后改变(Deauville评分:1)；右中肺内侧段及左上肺下舌段纤维增殖灶；子宫肌瘤。

7.6予以信迪利单抗+来那度胺方案维持治疗。

疑问

1、根据患者目前评估结果，请主任做出疗效评价。

2、此患者是否为中枢淋巴瘤?患者没做过中枢预防，请问是否必要做？如需要做，是否可以补做？一般建议做几次？

3、目前是否需要做自体移植？服用那度胺后是否会影响采干等？若不维持，请主任出具下一步的方案。

4、此类患者预后如何？

答复

1、根据6月30日的PETCT检查结果，原全身多处病灶消失，代谢活性正常，可以评为完全缓解。

2、对于侵袭性淋巴瘤，在治疗中或者治疗达到完全缓解后，应做中枢转移的预防治疗。特别是有IPI评分高的病人，病灶累积眼底，硬膜外，副鼻窦，骨骼和骨髓，肾脏和肾上腺，乳腺，子宫等部位的病人，需要做预防治疗，如果没有发现中枢异常，氨甲喋呤，地塞米松和阿糖胞苷的鞘内注射可以治疗4-6次。

如果病灶仅是累及眼睛，不能诊断为中枢受累。当然，如果当时有头颅增强核磁检查，这对于诊断中枢是否受累，非常有意义。

3、对于四期病例的治疗，仅用R-CHOP治疗7个疗程，似乎治疗疗程和治疗强度还不够充足。同时本例发病时的病灶在头颅，眼睛多处存在，还存在有中枢受累的风险。因此建议再巩固治疗两个疗程，采用大剂量氨甲喋呤联合大剂量阿糖胞苷，或者大剂量氨甲喋呤联合来那度胺和伊布替尼。在化疗结束后，请放疗科会诊，对头颈部原病灶部位做局部放疗，包括右眼眶内，左侧下颌骨髁突及双侧下颌骨支，右侧额骨局部的原病灶部位。

4、关于自体干细胞移植的治疗，目前暂时不考虑。把上述治疗结束后，视情况再定。如果病情平稳，定期观察。如果病情不平稳，根据情况再采取相应的治疗措施。

   来那度胺口服数周后，可能影响采集造血干细胞。它对于淋巴细胞的影响可能更大一些。

关于本例的预后，分期为四期，non-GCB型，Ki-67(80%+)，FISH：BCL6阳性，这些是不良的预后因素。但是aaIPI=1，如果没有中枢受累，在以后的治疗中反应良好，有可能预后还好。

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