男性，62岁，滤泡性淋巴瘤III A级七疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年6月18日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，62岁

2019.9.28发现颈部淋巴结肿大，于医科大学附属第一医院就诊，行超声示：双颈部II区淋巴结肿大，超声结构正常。左颈部IV区内侧实性低回声液性变范围约6.5X4.0X3.5cm，向胸骨后延伸。

2019.10.16医科大学附一病理诊断：(左颈部)滤泡性淋巴瘤(III A级)。免疫组化：CK(-),CDS(T细胞+),CyclinD1-,Bcl-6++,MUM1-,CD30-,Ki-67(约40%+),TdT (-),CD3 (T细胞+),CD20++,Pax-5++,Bcl-2+,c-myc(约25%+),CD21(FDC+),CD10++,CD23(FDC+)。

超声示：三尖瓣微量返流；右颌下区可见数个淋巴结，大者约1.74x 1.45cm；右颈部可见数个淋巴结，大者约2.42X0.89cm；左颈部可见淋巴结，延伸至锁骨上，范围约6.48 X3.35cm；双颈部及左锁骨上、下淋巴结异常肿大；左上肢腋静脉表浅支、肱静脉表浅支中上段血栓形成。

2019.10.24骨髓细胞学：有核细胞增生活跃；粒细胞系统增生活跃；红细胞系统增生活跃；淋巴细胞比值及形态正常；见巨核细胞84只。骨髓流式：T细胞占淋巴细胞78.65%，CD4:CD8=0.75， NK细胞占6.44%，成熟B细胞占12.62%，均未检测到明显的免疫表型异常的淋巴细胞。染色体核型分析：46, xY[20]。

2019.11.4行PET/CT：左颈部肿物，FDG 代谢异常增高(SUVmax20.33)，符合恶性淋巴瘤；双侧颈部、左锁骨下区、右颌下多发高代谢肿大淋巴结(SUVmax12.41)，考虑受累淋巴结；右腮腺内高代谢结节(SUVmax10.04)，腺淋巴瘤可能大，必要时活检；肺门及纵隔FDG代谢稍增高淋巴结(SUVmax4.92)，暂考虑反应性增生可能大；左侧腋静脉及锁骨下静脉走行区条形放射性浓聚，左颈部肿物压迫血管导致血液回流障碍所致？右肺上叶小结节，炎性可能大，请定期随诊；双肺少量慢性炎症；肝右叶被膜下钙化灶；阑尾粪石；注意肠系膜脂膜炎；前列腺增生，请注意结合PSA变化。II期E组，大包块A组，FL IPI1 2分，FL IPI2 3分。

2019.11.7予以第1周期R-CHOP方案治疗。

2019.11.28超声示：左上肢腋静脉内可见2.18*0.45cm的等回声，彩色血流充盈缺损；左侧贵要静脉内可见1.28*0.3cm的等回声，彩色血流充盈缺损；右颈部Ib区(领下区可见2.0*0.8cm的低回声；左颈部III、IV、V区可见多个低回声，较大的位于V区(锁骨上区)，大小约4.95*2.71cm；似由多个低回声融合而成，内回声欠均匀，可见彩色血流。鉴于颈部淋巴结缩小未及50%，故予以R-GDP方案第2周期治疗。

2019.12.24超声示：左侧腋下静脉尺侧分支至肘关节段血管内膜增厚，其内可见低回声，彩色血流充盈缺损；右颌下区可见多个低回声，较大的1.0*0.6cm呈类圆形，其内可见彩色血流；左锁骨上窝可显示5.2*3. 3cm的低回声，边界欠清晰，回声欠均匀，可见部分暗区，周边及内部可见彩色血流；左颌下、右侧锁骨上及双局部未探及异常肿大淋巴结。予以第3周期R-GDP方案治疗。

2020.1.4予以第4周期R-GDP方案治疗。

2.4予以第5周期R²-CHOP方案治疗。

3.6超声示：左颌下区可见0.9*0.4cm低回声；右颌下区可见多个低回声，较大者约大小0.67*0.34cm；左锁骨上窝可显示6.8*3.8m的低回声，形态不规则，周边及内部可见彩色血流；右侧腋静脉内可见0.76*0.15cm 强回声，考虑静脉石。予以第6周期R-CHOP方案联合BCL-2 抑制剂治疗。

3.17~4.16予以放疗，总剂量为52Gy。

4.29超声示：左侧颈部可见数个低回声团，相互融合，范围约9.5*4.1cm，最大的5.1*2.8cm，边界不规整，内部回声不均匀，有丰富的血流；右侧颈部及锁骨上区无异常所见；双侧颌下无异常所见。予以第7周期R-CHOP方案联合BCL-2 抑制剂治疗。

5.21行CT示：锁骨上区及颈部周围淋巴结肿大(较大者约2.0*2.6cm)，结合病史，符合淋巴结改变，建议结合临床。

5.27沈阳金域医学检验所病理诊断：(左颈部) 符合滤泡淋巴瘤，局灶进展为弥漫大B细胞淋巴瘤，伴BCL-2、 BCL- 6、C-MYC蛋白三表达。免疫组化：CD3偶见(+),CD20广(+),CD21(-),Ki-67(60%+),CD10多簇小灶(+)(主要位于边缘),mum-1(-),BCL-2多(+),c-myc(60%+),BCL-6多(+),PAX-5广(+)。

6.1行FISH：检测到BCL2、BCL6、MYC基因重排。

6.2超声示：左颈部III、IV、V区可显示数个低回声，相互融合，组合范围约8.6*6.2cm，形态不规则，内部回声欠均匀，有丰富的血流；右侧颈部及锁骨上未见异常增大淋巴结。予以第8周期R²+苯达莫司汀方案治疗。

6.17医学检验所基因检测：检测到PTEN、TP53、BCL2基因突变。

目前患者和家属自述肉眼观察目前方案无效，感觉病灶有所变大。

疑问

1、根据患者治疗资料，患者检测出三打，且TP53突变，请问主任应该如何更改方案？还有什么新型药物可以考虑？CART是否可以接收滤泡转大B的患者呢？

2、美罗华是否推荐继续继续使用？考虑患者目前已达八次不报销。

3、此类患者预后如何？

答复

1、根据患者治疗资料，患者检测出三打，且TP53突变，且患者已经经过多种方案治疗，可以选择的药物还有BTK抑制剂，如伊布替尼，泽布替尼等，PD-1也可以尝试，但依据之前的治疗，更推荐CART治疗，有临床试验接收滤泡转换的弥漫大B，北京肿瘤医院预计7月份开始一项临床试验可以接收。

2、如果选择药物治疗联合CD20单抗还是需要的。

3、多线治疗难治的患者，而且三打击,P53突变预后不好。

点击：我也要代问诊