男性，39岁，滤泡性淋巴瘤维持治疗病例分析

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代问诊于2020年7月2日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

男性，39岁

20年前余无意间发现颈部及双侧腹股沟多处肿块，曾多次到医院治疗(治疗经过不详)，当地医院考虑淋巴结肿大。近1年来自觉颈部及双侧腹股沟区淋巴结增多增大。

2019.9增强CT示：双肺未见明显渗出及增殖性病变；第2、3组小肠肠壁增厚、强化；双颈部、纵膈、腋窝、腹膜后多发肿大淋巴结，部分融合，考虑淋巴瘤可能性大。

2019.9.18第一人民医院病理诊断：(右腹股沟)滤泡性淋巴瘤。免疫组化：CD45RA滤泡区+,CD45RO(副皮质区局部+),Bc1-2(+),CD3副皮质区局部+,CD23(生发中心+),CD30(-),CD79a(+),CD20(+),CD5(+),CD10生发中心+,CyclinD1(-),EBV(-),CD15(-),CD56(-),Bc1-6-,Ki-67(约20%+)。(右颈部)淋巴滤泡增生，不排外滤泡性淋巴瘤可能。

2019.9.24省肿瘤医院病理会诊：(右腹股沟、右颈淋巴结)滤泡性淋巴瘤，滤泡为主型，I-II级。免疫组化：bcl2 (滤泡少许+),CD21(灶+),CD10(+),bcl6(滤泡+),ki-67(滤泡+),CD20(+),CD3(部分+),pax5(+),CD45RO(部分+),CD23(灶+),CD5(部分+),CyclinD1(-),SOX11(-)。骨髓穿刺提示淋巴瘤骨髓浸润，分期IV期A组，FL IPI评分2分，中危组。

2019.9.24予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+多柔比星80mg d1+长春新碱40mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗。

2019.9.29省肿瘤医院行PET/CT：全身所示多发大小不等淋巴结，伴不同程度代谢增高，符合淋巴瘤征象(左侧锁骨区最大约2.4*1.5cm,SUVmax2.3)；盆腔骶前、双侧盆壁内侧及盆底软组织增厚，伴不均匀代谢增高(最大范围约7.0*3.0cm,SUVmax3.2)，多考虑淋巴瘤；喉部条片状代谢增高，考虑为炎性；双侧腮腺及颌下腺对称性条片状代谢增高，多考虑生理性摄取；右肺中叶小结节灶，未见代谢增高，考虑为炎性；胃底部条片状代谢增高，多考虑为炎性，请结合胃镜检查；前列腺增生伴局部小钙化灶；肛管内条片状代谢增高，考虑为炎性；余未见明显异常。

2019.10.15予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。10.20加用来那度胺20mg口服。

2019.11.4骨穿示：粒红巨三系明显增生骨髓象；骨髓流式：未发现符合FL免疫分型特征的细胞浸润。11.5予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2019.11.7行CT示：双肺多发絮状影，炎变可能。后自服抗生素1周，11.20开始出现咳嗽症状，后给予头孢匹胺治疗，效果欠佳，11.25入院查体提示肺部感染，G实验1-3-β-D葡萄糖168.2 qg/ml，考虑真菌感染，加用伏立康唑、复方磺胺甲恶唑片治疗后症状减轻。

2019.12.2行CT示：双侧锁骨上、腋窝、纵隔内多发淋巴结显示、部分肿大，较前2019.11.25片未见明显变化，请结合临床复查；双肺细支气管炎可能，右肺下叶背段及后基底段病灶较前肿大，建议复查；右肺上叶前段近及中叶肋胸膜下小结节，良性可能，大致同前，请复查；心外形未见确切异常；所见上腹及腹膜后多发淋巴结显示，请结合腹部影像学检查。

2019.12.3予以第4周期利妥昔单抗600mg+来那度胺治疗。12.24复查胸部CT提示肺部炎性病灶基本吸收，后予以第5周期利妥昔单抗600mg+来那度胺治疗。

2020.1.13查体示：窦性心律；心脏逆钟向转位；部分导联ST段改变(ST II、III、aVF下移0.05mv)。予以第6周期利妥昔单抗600mg+来那度胺治疗。

1.20行PET/CT：原全身多发代谢增高淋巴结，现大部分消失，部分缩小，代谢较前有减低，盆腔筋膜增厚并小片状代谢增高，较前代谢减低，Deaville评分3分(SUV纵隔2.2,肝3.6)；

双侧腮腺片状代谢增高，考虑为生理性改变；甲状腺双侧叶内不规则低密度灶，未见代谢增高，考虑为良性；右肺中叶小结节灶，未见代谢增高，考虑为良性；前列腺增生，其内小片状代谢增高，考虑为良性；肛门部结节状代谢增高，考虑为炎性；双侧部分前肋陈旧性骨折征象。

2.10超声示：左侧颈部异常实质回声，性质待查，考虑淋巴瘤；右侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝、双侧腹股沟未见异常肿大淋巴结。

2.12予以第7周期R-Gemox方案治疗。

3.2予以第8周期R-Gemox方案治疗。后结疗一直口服来那度胺维持。

6.15予以利妥昔单抗600mg治疗。

6.19行PET/CT：盆腔筋膜增厚并小片状代谢增高，筋膜较前变薄，代谢减低，Deauville评分3分(SUV纵隔2.1，肝2.9）；前纵隔内结节状软组织密度影伴代谢轻度增高，病灶较前次略增大，代谢较前略增高，多考虑炎性病变，请结合临床；双侧腮腺片状代谢增高，代谢较前减低，考虑为生理性摄取；甲状腺双侧叶内不规则低密度灶，未见代谢增高，考虑为良性，同前；右肺中叶小结节灶，未见代谢增高，考虑为良性；前列腺增生，其内小片状代谢增高，考虑为良性；肛门部结节状代谢增高，考虑为炎性，大致同前；双侧部分前肋陈旧性骨折征象。

疑问

1、根据最新的PET/CT结果，请主任进行综合评估。

2、根据患者目前的治疗情况，请问出任下一步该如何治疗？请主任出具具体的治疗方案和用药规范。

3、后期治疗是否需要PET/CT作为随访？复查时有什么注意事项？

答复

年轻患者，晚期低级别滤泡淋巴瘤，目前现有治疗手段仍然很难彻底治愈，应该尽可能延长无进展生存，保证患者的生活质量，不建议穷追猛打，不停的更换方案，除非有明确的疾病进展,PET/CT在滤泡淋巴瘤中的意义不如DLBCL和霍奇金淋巴瘤，它的意义在于发现滤泡淋巴瘤全身淋巴结病灶是否存在异质性，PET/CT评估Deauille3分已经是很好的缓解状态了，按照滤泡淋巴瘤的诊断规范，后续R单药维持治疗2年，每两个月一次给药就可以了，复查的时间是每3-6个月一次，PET/CT不能作为常规随访的检查手段，B超，验血，症状体征的检查作为平时随访的住院检查内容，CT可以选择性做。

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66633

20年……能观察20年真好

滤泡战斗者—林

张主任的建议非常好！！

Qianyedan866866

所以？有淋巴结肿大要观察担心20年？

可盐可甜

我的天，20年，我是要年年恐了

鹄鹄鹄

我2年了，恐瘤！

一起打怪兽

能观察20年多好啊 羡慕