女性，34岁，弥漫大B细胞淋巴瘤疑复发病例分析

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代问诊于2020年7月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，34岁

2018.8因纳差2月余，腹胀1月余，入院检查。

2018.8.10外院检查提示：盆腔占位。8.17行腹腔镜，病理诊断：(大网膜结节)弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB型。免疫组化：Ki-67(70%+),CD2-,CD20+,BCL-6-,CD10-,MUM-1-,CK-,CD30-。

2018.9.3予以第1周期R-CHOP方案(R 600mg d0+CTX 1.2g d1+多柔比星脂质体40mg d1+VDS 4mg d1+Dex 15mg d0-5)治疗。

2018.9.4医院行PET/CT：腹盆腔肠系膜结节影及肿块影(范围约10.8*6.8cm,SUVmax20.8)，部分肠壁增厚影，上纵隔食管左侧(大小约1.6*1.7cm,SUVmax15.7)、腹膜后及盆腔右侧肿大淋巴结影(最大约3.1*3.0cm,SUVmax21.4)FDG代谢异常增高，结合病史，考虑为淋巴瘤所；余全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶；双侧胸腔积液，腹盆腔大量积液；右肺条索影；胆囊炎；颈椎骨质增生。

2018.9.5骨髓流式：未见明显异常淋巴细胞群。心电图示：窦性心动过速；T波改变。心脏超声：左心收缩功能正常。

2018.9.7骨髓细胞学：骨髓有核细胞轻度增生，粒红比值升高；粒系增生活跃且左移，偶见双核型早幼粒细胞，部分成熟中性粒细胞可见颗粒丢失、颗粒增粗及空泡等退行性变；红系比例减少，偶见晚幼红细胞有脱核障碍；成熟红细胞轻度大小不一，可见少量异形淋巴细胞；巨核细胞共计1-3只。骨髓活检：造血细胞约占60%，巨核细胞可见；各系造血细胞未见明显异常。网状染色-。

2018.9.12超声示：双侧胸腔大量积液。胸水涂片：未见恶性肿瘤细胞。体液LDH：1083，肌钙蛋白T：0.01ng/ml，肌红蛋白：＜21.00 ng/ml。

2018.10.1、10.31、12.1予以第2-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2018.12.29行PET/CT：盆腔软组织影(范围约2.4*0.9cm,SUVmax12.4)、肠系膜根部(较大者约1.7*1.3cm,SUVmax2.7)淋巴结FDG代谢异常增高，结合病史，考虑淋巴瘤浸润所致，治疗后仍有有活力的肿瘤组织存在，与上次PET检查比较病情明显好转；余全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶，较前明显好转；食管炎；肝脂肪浸润；胃及小肠扩张积液；骨髓反应性增生改变，建议随访。

2018.12.30予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。化疗后腹痛腹胀明显，行消化道造影示：考虑不完全肠梗阻，腹腔粘连可能。后行鼻肠管置入术后胃纳腹胀较前好转。

2019.1因发热入院，最高体温40℃，胸部CT示：右下肺炎症，予以头孢哌酮好巴坦治疗，仍有发热,痰培养见白念珠菌，改为美罗培南+伏立康唑抗感染治疗后体温平。2.11复查胸部CT示两肺纹理增多，右下肺炎症较前明显吸收。2.12出现胃部偶有隐痛，考虑消化道出血，治疗后好转。

2019.2.1超声示：肠腔大量胀气，且见肠腔扩张明显；双乳乳腺病，右乳结节，USBI-RADS 3类；余未见肿大淋巴结、增强CT示：肠系膜根部软组织占位，符合淋巴瘤，与前片比软组织有所增厚，请结合临床；右肾囊肿；肠管积气积液，随访；部分系膜增厚，盆腔积液。

2019.2.7予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2019.3.11行小肠肠段切除术，腹腔镜下网膜粘连松解术。

2019.4.29行PET/CT：部分肠道FDG代谢呈条状增高(以手术吻合口旁为明显)，SUVmax6.7,建议随访除外治疗后仍存在有活力的肿瘤组织，较前好转；腹膜后及腹腔内(较大0.5cm,SUVmax1.2)散在淋巴结影伴FDG代谢轻度增高，考虑炎性反应可能大，建议随访；腹壁切口软组织密度结节影伴FDG代谢增高(大小约1.2*1.0cm,SUVmax5.1)，考虑治疗后改变可能大，建议随访；余全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶；双侧乳腺小叶增生；脂肪肝。

2020.4.27超声示：脾略大；右肾囊肿；双乳乳腺病，USBI-RADS 3类；余未见异常。

4.28腹部增强CT示：小肠壁局部高密度影；肠系膜根部软组织占位，符合淋巴瘤改变，与前相仿；盆腔少量积液。予以CTX+VP-16动员，5.18、5.19采集干细胞。

7.8行PET/CT：腰2-3椎体水平左前方腹腔内肠系膜增厚伴FDG代谢轻度异常增高(直径约1.0cm,SUVmax2.5)，较前新发，考虑肿瘤浸润不能除外；腹壁切口软组织增厚伴FDG代谢增高(范围直径约1.1cm,SUVmax4.9)，考虑术后改变；余未见异常；喉炎；双侧颈部淋巴结增生；胸腺退化不全；双乳小叶增生；胃炎；肠炎；右肾囊肿；椎体退行性变；右侧髂骨高密度影未见FDG代谢异常增高(直径约1.0cm)，考虑良性。

疑问

1、根据患者最新的PET，腹腔内肠系膜增厚伴FDG代谢轻度异常增高考虑肿瘤浸润，这样是否确定为复发？建议观察还是积极治疗呢？如果继续治疗，应该用什么方案？

2、目前情况是否需要自体移植？如需要，建议如何衔接？如不需要，建议多久复查一次？

3、如果不需要移植的话，后续是否需要来拿维持？如果移植，后续是否建议来拿维持？是否建议其他巩固治疗的方法？

4、此类患者预后如何？

答复

1、肠系膜根部软组织占位处，应重新穿刺活检，联合第一次病理，找有经验病理大夫会诊，如有无BCL-2.C-MYC等，及FISH结果均应完善。

2、如局部仍有肿瘤细胞，建议二代测序，同时加染靶点；CD20,19,22,30,PD-1等。

3、如局部仍有肿瘤细胞，软组织包块增大，说明疾病进展，建议更换方案如GDP，DICE等，或加伊布替尼等靶向药，控制疾病后自体移植+CART治疗。

4、局部如无肿瘤细胞，加伊布替尼等靶向药+自体移植+伊布替尼或R2维持治疗。

5、测序结果如有匹配的靶向药，亦可选用。

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