代问诊于2020年7月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，30岁 2019.8于3月余前起无明显诱因出现鼻塞，无流涕，无咯血、涕血，伴全身多处浅表淋巴结肿大，前往当地医院就诊，行鼻内镜检查提示双侧鼻腔肿物，考虑鼻息肉，建议行手术治疗切除鼻息肉，患者当时拒绝手术，转上级医院行进一步检查及治疗。后经鼻肿物活检，病理未见恶性证据(未见单)，予抗鼻炎对症治疗。2月前患者逐渐出现声音嘶哑，伴咽喉痛，双侧扁桃体炎，症状逐渐加重，1周前遂再次就诊，行CT检查提示乳腺多发结节，双侧腋窝、颈部多发淋巴结，考虑淋巴瘤可能。后进一步诊治于中山大学附属第六医院就诊。 2019.8.29行PET/CT：全身多发代谢活跃肿大淋巴结，鼻咽顶后部及双侧壁增厚(范围约2.2*3.6*1.7cm,SUVmax8.1)；双侧会厌代谢活跃结节(较大者直径约1.3cm,SUVmax8.4)；双侧扁桃体增大(较大者大小约2.2cm*2.7*4.lcm,SUVmax10.2)；右侧筛窦、双侧鼻腔(右侧为著)代谢活跃肿物(SUVmax7.8)；前上纵隔代谢活跃肿块(较大层面大小约1.2*2.5cm,SUVmax 3.2)；双侧乳腺多发代谢活跃结节、肿块(较大者大小约2.4*4.3cm,SUVmax5.9)；下腹、盆腔多段小肠(最厚处约1.1cm,SUVmax4.7)及直肠肠壁局部增厚(较大者范围约2.6*3.4*3.4cm, SUVmax7.0)；胸骨代谢活跃灶(SUVmax3.9)；下颌骨骨质改变，代谢活跃(直径约1.0cm,SUVmax4.3)；脾大，代谢增高(SUVmax2.5)，不除外肿瘤浸润；双侧上颌窦炎症；左肾结石；子宫肌层强化减低灶，代谢不高；盆腔少量积液。 2019.9.2附六病理诊断：(左乳结节)不除外T细胞源性淋巴瘤，待后续进一步TCR重排检测协助诊断。免疫组化：CD3(+),CD5(+),Ki-67约30%肿瘤细胞(+),CK(-),CD4(-),CD8(+),CD2(+),CD7(+),CD10(-),CD23(-),CD56(-),GrB少许细胞(+),Bcl-2(+),Bc1-6(-),CD20(-),PAX-5(-),CD21(-),CyclinD1(-),TIA-1(+)EBER-,ALK(-),CD30(-),TDT(-)。 2019.9.3附六病理诊断：(右侧腋窝)不能排除T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(-),CD2(+),Ki-67滤泡间区增殖指数较高,CD3(+),CD4个别(+),CD8(+),CD7(+),CD5部分(+),GRB(+),CD56(-),TIA-1(+),CD21FDC(+),EBER-。(回末)粘膜内淋巴组织增生，伴淋巴滤泡形成，未见肿瘤。 2019.9-9.12予以长春地辛化疗。 2019.9.13骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃，粒红比值=3.57；粒系比例占67.2%，各阶段细胞形态未见明显异常，可见嗜酸及嗜碱性粒细胞；红系比例占18.8%，以中晚幼红细胞增生为主，幼红细胞及成熟红细胞形态未见明显异常；全片可见巨核细胞151个，形态未见明显异常；血小板呈族状分布；淋巴细胞/单核细胞形态未见明显异常，可见浆细胞；未见寄生虫，偶见分类不明细胞；骨髓铁染色:外铁(+)，内铁阳性率6%，未见环形铁粒幼红细胞；NAP染色:阳性率28%，积分42分。 2019.9.17广州金域医学检验：(左乳结节)检测到TCR单克隆重排，考虑为外周T细胞淋巴瘤，非特指型，PD-L1无表达（染色阳性的淋巴细胞样细胞占所有细胞的百分比1%）。 2019.9.26予以第1周期CHOP方案治疗，后粒细胞缺乏导致感染，予以抗感染治疗后好转。 2019.10.22予以第2周期CHOP方案治疗。 2019.11.5行PET/CT：现双侧颈部I-V区、纵隔2L组及前上纵隔残留少许稍大淋巴结，较前明显缩小，代谢明显减低(大者约0.8*1.1cm,SUVmax1.1)；原双侧鼻腔病灶代谢较前减低 (SUVmax2.7)；原鼻咽、右侧会厌、双侧扁桃体、双侧乳腺、小肠及直肠、胸骨多发代谢活跃灶，均已消失；脾脏体积较前缩小；会厌左前方间隙结节较前增大，代谢较前活跃(大者约 0.8*1.1cm,SUVmax6.5)；肝S4结节，大小同前，代谢较前稍活跃(直径约1.1cm,SUVmax2.0)；喉咽新增病灶(SUVmax4.0)，不除外淋巴瘤浸润(多维尔评分:5分)；下颌骨病灶，代谢较前减低，考虑骨纤维结构不良；筛窦、双侧上颌窦炎，较前好转；左肾结石，同前；宫腔内代谢稍活跃，考虑生理性改变；盆腔少量积液；全身骨髓弥漫性代谢活跃，考虑反应性摄取。 2019.11.8、12.8予以第3-4周期CHOP方案治疗。 2019.12.27行PET/CT：右侧乳腺外下象限小结节，代谢稍高(直径约0.7cm,SUVmax1.9)；左侧乳腺外下象限局部腺体代谢稍增高(SUVmax1.6)；双侧颈部1-V区、左侧颈部V区多个稍大淋巴结，大小较前相仿，代谢较前增高(较大约0.7*1.2cm,SUVmax6.4)；纵隔(4R、4L、7组)、双侧肺门稍大淋巴结(较大约0.8*1.0cm,SUVmax2.7)，双侧腹股沟区多个稍大淋巴结，较前稍增大，代谢较前稍增高(较大约0.8*1.1cm,SUVmax1.9)；原双侧鼻腔、会厌及会厌左前方间隙内病灶，较前增大，代谢较前活跃(大小约1.3*2.1cm,SUVmax10.5)；右侧扁桃体区较对侧增大，代谢活跃，鼻咽部代谢活跃(SUVmax11.3)；直肠中段局部肠壁可疑稍增厚，代谢稍增高(SUVmax1.5)，回盲部、中腹部及盆腔小肠多处代谢活跃灶(SUVmax5.6)；肝S4结节，大小同前，代谢较前增高(直径约1.0cm,SUVmax4.1)；脾脏稍大，代谢不高；喉咽代谢活跃影(多维尔评分:5分)；下颌骨病灶，代谢较前相仿，考虑骨纤维结构不良；筛窦、双侧上颌窦炎，较前稍明显；肝S3稍低密度灶，代谢不高，较前相仿，考虑良性病变可能性大；左肾结石，同前；原宫腔内代谢稍活跃灶消失。盆腔少量积液；全身骨髓弥漫性代谢活跃(SUVmax4.7)，较前明显，请结合临床。 2019.12.31、2020.1.21予以第1-2周期IMVP-16方案(异环磷酰胺8g+甲氨蝶呤100mg+依托泊苷400mg)治疗。 2020.2.17行增强行CT示：考虑肝左外叶血管瘤，建议定期复查；左肾小结石；右侧臀部皮下结节，请结合临床分析；胆囊、胰腺、脾、右肾、双侧肾上腺、膀胱、子宫及附件CT未见明确异常；胸部未见明显异常；双侧颈部多发小结节；双侧鼻腔前部部分密度增高，左侧鼻腔病灶较前缩小，右侧鼻腔病灶较前增大；双侧上颌窦、筛窦炎症，较前增多；双下鼻甲肥大，鼻中隔稍向右偏曲；鼻咽部未见明确异常。 2.19、3.11予以第3-4周期IMVP-16方案治疗，剂量同前。 3.30行PET/CT：双侧颈部I-V区、左侧颈部VI区、双侧腹股沟区多个稍大淋巴结，较前缩小，代谢较前减低；纵隔(4R、4L、7组)、双侧肺门稍大淋巴结，较前相仿；右侧扁桃体区较对侧代谢稍活跃(SUVmax6.4)，鼻咽部代谢活跃(SUVmax4.4)；直肠中段局部肠壁可疑稍增厚，代谢较前相仿(SUVmax1.4)；肝S4结节，大小同前，代谢较前减低(大小约1.2*0.8cm,SUVmax 3.4)；脾脏较前稍缩小；原右侧乳腺外下象限小结节、双侧鼻腔、喉咽、会厌及会厌左前方间隙内病灶消失；原回盲部、中腹部及盆腔小肠多处代谢活跃灶消失(多维尔评分:4分)；筛窦、双侧上颌窦炎，较前好转；全身骨髓弥漫性代谢活跃，较前相仿；余所见大致同前。 4.2、4.26予以第5-6周期IMVP-16方案治疗，剂量同前。 5.22行PET/CT：上纵隔新增异常高代谢结节(大小约1.0*1.3cm,SUVmax4.6)；双侧颈部I-V区、左侧颈部VI区(较大约0.7*1.0cm,SUVmax3.4)、双侧腹股沟区(较大者0.5*0.7cm,SUVmax 2.3)多个稍大淋巴结，大小较前相仿，部分代谢较前稍活跃，纵隔(4R、4L、7组)、双侧肺门稍大淋巴结，大小、代谢较前相仿；右侧扁桃体区较对侧代谢稍活跃(SUVmax8.0)，鼻咽部代谢较前减低(SUVmax2.1)；肝S4结节，大小较前相仿，代谢较前稍活跃(大小约0.8*1.1cm,SUVmax约3.9)；脾脏稍大，代谢不高，建议随访(多维尔评分:5分)；双侧小脑半球表面高代谢(SUVmax16.3)，建议头颅MRI进一步检查除外淋巴瘤浸润；原肝S3稍低密度灶，较前缩小，代谢不高；右侧臀大肌外缘代谢活跃灶，考虑炎性改变；余所见大致同前。 5.27、6.20予以白蛋白紫杉醇+PD-1(拓益240mg)方案治疗。 7.10行增强CT示：纵膈、双侧腋窝、双侧颈部IV、V区、双侧腹股沟肿大淋巴结，符合淋巴瘤改变；脾脏增大，请结合临床；肝S2血管瘤；分隔胆囊、慢性胆囊炎；左肾盏小结石；盆腔少量积液；双侧颈-V区、双锁上及前上纵隔多发肿大淋巴结，咽淋巴环增大，结合病史考虑淋巴瘤；左侧上颌窦及双侧筛窦炎症。 近期验血示：血红蛋白95 g/L，血小板36 10^9/L，钙1.95 mmol/L，谷丙转氨酶145.33 U/L，谷草转氨酶89.98 U/L，总胆红素27.47 umol/L，LDH 290.32 U/L，CRP 28.79 mg/L。目前伴有发热症状，最高39℃。
疑问 1、根据患者目前评估结果，请主任进行疗效评价。 2、多种方案耐药的情况下，还有哪种方案可以选择？请主任出具具体的治疗方案，是否可以加用一些靶向药物？ 3、之后是否建议移植？是做自体还是异基因？该如何衔接？或是否可行CAR-T治疗？
答复 1、患者诊断，外周T-NHL,NOS，现CHOP×4,IMVP-16×6,紫杉醇+PD-1.CT示全身多发肿大淋巴结，5.22，PET/CT，全身多发淋巴结，SUV较高处8.0，双小脑SUV16.3，如小脑证实为肿瘤侵犯，疾病PD，如除外肿瘤，疾病SD。 2、目前患者血色素，血小板低，发热，肝功，胆红素高等，要警惕嗜血综合征，建议完善嗜血相关检查，及可溶性CD25检测血EBV-DNA等。 3、重新穿刺取病理，做二代测序，寻找针对性的靶向药物，病理复查CD4,CD7,CD20,PD-L1,ALK等。 4、化疗可试，CHOPE+培门冬酶，或GELOX,PGEMOX等。 5、根据测序结果可加用靶向药物，如无测序结果，可试用西达本胺，地西他滨等靶向药联合化疗。 6、如能达CR，可以考虑自体移植。 7、T细胞CART治疗不成熟，CD4,CD7-CART现在临床试验阶段，如其他无效可联系入组。 8、如不能达CR，也可在靶向药+化疗情况下异体移植。
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发表于 2020-10-27 11:06:43
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