男性，44岁，弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2020年7月31日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，44岁

乙肝小三阳。

2019.10因右腹部疼痛不适半月余就诊于市中心人民医院。

2019.11.17市中心人民医院病理诊断：(回肠)弥漫大B细胞淋巴瘤，NON-GCB型。免疫组化：CD3-,CD5-,CD20+,CD79a+,CD23-,Ki-67(约80%+),CD10-,Bcl-2+,Bcl-6弱+,

MUM-1+,CD4-,CD8-。FISH：BCL-2、BCL-6、MYC基因无重排。

2019.11.20超声示：腹股沟(右侧较大约17.8*4.9mm,左侧较大约22.4*5.2mm)、腋窝(右侧较大约13.6*7mm,左侧较大约10.6*5.8mm)见多处肿大淋巴结。

2019.11.21增强CT示：右侧腹腔小肠淋巴瘤术后改变，考虑吻合口瘘并腹腔、前腹壁感染、腹腔包裹性积液；右侧下颌皮肤小结节；双下肺少许纤维灶；肝多发囊肿；双肾囊肿；前列腺增生并钙化。术后每日7~8次如厕，服用中药调理后每日2次左右。

2019.11.25骨髓细胞学未见明显异常。骨髓活检：造血组织极度减低，造血细胞少见，偶见异常淋巴细胞。骨髓染色体核型分析：46,XY[5]。Lugano分期I期，低危。

2019.12.4于市中心人民医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+长春地辛4mg d1+强的松100mg d1-5+表柔比星110mg d1)治疗。

2019.12.25于医科大学附属肿瘤医院予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2020.1.15、2.7予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前(其中2.7由于疫情回到当地吉安市中心人民医院治疗)。

2.21腹部DR示：肠梗阻。2.23腹部CT示：右侧肠管异常，术后伴炎症？考虑肝脂肪浸润；前列腺钙化；双侧胸腔积液。

2.28、3.20予以第5-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

4.8好医医学影像中心行PET/CT：小肠淋巴瘤术后改变；吻合口邻近肠段(SUVmax8.85)、升结肠增厚(SUVmax9.23)，代谢增高，考虑淋巴瘤浸润，肿瘤仍存活性；肝左叶小囊肿；左肾小囊肿；前列腺钙化灶；骨髓代谢弥漫性增高，考虑反应性增生。

4.11、5.6予以第7-8周期R²-CHOP方案(美罗华600mg d0+来那度胺25mg d1-10+环磷酰胺1.2g d1+表柔比星110mg d1+长春瑞滨10mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗，7疗后骨髓抑制较重，白细胞最低1.7，且浑身无力。

6.3行PET/CT：小肠淋巴瘤术后，吻合口区邻近肠管及肠系膜增厚同前范围缩小，代谢减低(SUVmax5.7)；升结肠区域病灶范围及代谢活性未见明显变化(SUVmax9.4)，考虑淋巴瘤治疗后肿瘤组织活性残存(Deauville分5分)；肝左叶小囊肿；左肾小囊肿；前列腺钙化灶；椎体轻度骨质增生。

8疗后医生建议在做病理，切除右半结肠。

6.19市中心人民医院病理诊断：(结肠)溃疡；(小肠)慢性炎并出血；慢性阑尾炎；(腹壁)纤维组织增生，另见大量炎性坏死。

6.23金域医学病理会诊：(小肠、结肠)慢性溃疡，并出血；(腹壁)胶原纤维增生，炎细胞浸润，并见大量组织细胞；急性单纯性阑尾炎。免疫组化：(腹壁组织)CD20少量细胞+,CD3部分+,Ki-67(约10%+),CK上皮+,CD79a少量细胞+,CD4散在+,CD8少量+。(小肠)SMA平滑肌+,β-catenin上皮+,Des+,CK上皮+,Ki-67(约10%+),S-100散在+,Vim纤维+,P53-。

每次化疗后右腹都有疼痛感，但二次术后疼痛感消失；本次术后又出现如厕7~8次/天，服用中药调理后每日2次左右，目前在家服用中药调理，睡前服用奥氮平、右佐匹克隆片。

疑问

1、根据患者最新病理诊断和八疗后PET，能否结疗？是否可以确定八疗后完全缓解？（外科大夫术中看到切口下小肠吻合口区及升结肠处广泛粘连，也有一些硬塑料样的白色物质。）

2、目前患者情况还可以，就是肠胃不太好。有无推荐治疗方法？中药是否还可以继续服用？

3、目前主治医生建议来拿维持，请问主任如果考虑结疗，采用何种方案维持？

4、如果主任建议进一步治疗，接下来应该如何治疗？

答复

1、小肠，结肠是否有肿瘤浸润，建议请病理高子芬，周小鸽等教授会诊。

2、积极支持治疗，并控制肠道感染。

3、身体如不能承担化疗，可用伊布替尼联合美罗华，或R2,待身体恢复后，伊布替尼+GDP（可调整剂量）

4、控制炎症，中药调理消化道后，如病理有肿瘤累及证据，有条件做二代测序最好。

5、目前化疗有一定效果，可以CR后考虑靶向治疗+自体移植。

6、如有肿瘤进展则靶向治疗+CART治疗。

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