女性，61岁，弥漫大B细胞淋巴瘤疑复发病例分析

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代问诊于2020年8月24日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，61岁。

2009.10无明显诱因下发现左颈部一枚约1CM的淋巴结，自服消炎药(基体用药不详)后消退。2009.11再次出现右下颌淋巴结进行性肿大，服消炎药无消退。当地行颈部CT：颌下肿块。头颅腹部及胸部CT无异常，盆腔CT提示腹股沟多发小淋巴结。

2010.4.8当地医院行淋巴结活检示：右颌下Lennert淋巴瘤待排。

2010.4.25上肿病理会诊：(右颌下)淋巴结外周T细胞淋巴瘤，非特指型。免疫组化：CD20-,CD79a-,CD2号CD3+,CD4(欠满意),CD7(欠满意),CD8+,CD43+,CD56-,CD57-,CD15-,CD30-,TIA-1+,KI-67+(约60-70%),浆细胞CD79a+,CD38+,组织细胞CD68+。I期A。

2010.5起予以6个周期恩度+CHOP的临床试验方案后CR，遂进入临床随访阶段。

2015.3复查时发现纵膈处有肿大淋巴结，开始出现乏力，伴消瘦，体重下降10公斤以上，伴皮肤瘙痒感，上腹部不适，6.3行PET/CT提示为疾病进展，但无法取到病理，2015.6.27-8.29于市人民医院行4周期GDP(吉西他滨1g d1、8+顺铂110mg d1+地塞米松40mg d1-4)方案治疗。后行CT示：颌下、纵膈、腹主动脉周围、肠系膜间淋巴结影显示，请结合临床；左肺上叶肺大泡，左肺下叶少许纤维灶。后于2015.9.29江苏省人医行预处理(依托泊苷2.6g+米乐松40mg)，后自体干细胞移植。进入临床随访阶段。

2019.4因腹痛入院检查，行增强CT示：回盲部局部肠壁增强强化，周围淋巴结肿大。

2019.4.27行PET/CT：回肠末端壁节段性增厚伴FDG摄取增高（最大截面大小约6.5*4.1cm，SUVmax17.4)；右侧肠系膜区及盆腔多发高代谢肿大淋巴结，综合考虑淋巴瘤浸润。

2019.5.15北肿病理会诊：(回肠末端)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。免疫组化：CD20(+),CD3(-),CD10(-),CD56(-),Bc1-2(-),Bc1-6(-),Mum-1(+),GB(-),TIA1(-),

C-myc(<40%),KI67(+>75%),EBER(-)。

2019.5-2019.10于省人医予以6个周期R²+MINE方案(美罗华500mg d0+多美素20mg d1异环磷酰胺1.0 d1-3+VP-16 0.065 d1-3+美司钠1.4 d1-3+来纳度胺25mg)治疗(因米托蒽昆无药，予以多美素代替)，2个周期单美维持治疗。

2019.8.2（四疗后）行CT示：颈部(较大短径约0.6cm),纵隔、两腋窝(较大短径约1.0cm)多发小淋巴结，较前2016.6.2稍变小；腹腔、腹膜后多发淋巴结，部分稍大，较前部分增大、增多(较大短径约1.4cm)；两侧腹股沟多发小淋巴结，较前相仿；两上肺胸膜下小结节，较前相仿，左侧新发相仿；左上肺小肺大疱；左肺下叶陈旧灶；右肾小囊肿；左侧肾上腺内侧支稍增粗。

2019.10.28（结疗）省人医行PET/CT：L1椎体见局灶性FDG代谢增高灶(SUVmax9.5)，密度稍低，考虑淋巴瘤浸润可能，压缩性骨折不能除外，请结合临床；气管前腔静脉后及双肺门见多枚小淋巴结影，密度较高，FDG代谢增高(SUVmax5.7)，考虑炎症；左肺上叶舌段慢性炎症；左上肺肺大泡；部分椎体退行性变。后进入临床随访阶段。

2019.10.30达到CR出院，出院带药：来那度胺25mg一日一次，吃一周停一周，伴阿司匹林一次一片，一日一次。

2020.7出现乏力、盗汗、体重减轻，双腿发酸等症状，遂入院检查。

2020.8.4行CT示：颈部(较大短径约0.6cm)，两腋窝、纵隔(较大短径约1.2cm)、腹腔、腹膜后(较大短径约1.3cm),脾门(大小约2.9*1.3cm)多发淋巴结，部分稍大，颈部及纵隔部分淋巴结、脾门淋巴结较前2019.8.1稍增大，随诊复查；两肺多发小结节，较大直径约0.5cm，

较前大致相仿，随诊复查；左肺上叶磨玻璃小结节，较前新发现，随诊复查；左肺上叶肺大疱；两肺模糊影，左肺下叶条索影，考虑炎性病变；两侧胸膜局部增厚；双乳钙化灶，请结合临床及钼靶；右肾囊肿；左侧肾上腺内侧支稍增粗；两侧腹股沟多发小淋巴结，较前相仿；T12、L1椎体内高密度影，请结合临床。

初步判断为淋巴瘤复发，因淋巴结位置特殊，患者无法进行活检，不能明确此次复发的是B型还是T型。

疑问

1、根据基因检测结果，会不会存在外周血中的CT DNA比较少，所以结果并不可靠？我们是否还有其他检查可以做，帮助确定治疗方案。

2、除了常规治疗方案外，请问主任是否还有姑息治疗等其他方案可以考虑？是否有靶向药可以服用？

3、根据患者目前检查结果，请主任出具具体的治疗方案和用药规范。

答复

1、复核北肿病理，如有标本，PCR或FISH查是否存在BCL-6/IgH重排，若与本次位点相似，则支持B细胞淋巴瘤复发的推测。

2、复查PET/CT,争取活检或穿刺取病理。

3、目前B细胞淋巴瘤，可用靶向药物较多，如实在取不了病理，可实验性应用伊布替尼或泽布替尼，以观疗效，如治疗有效，重新标记北肿病理，CD19.CD20.PD-1.PD-L1.CD30等，后期行CART治疗。

4、亦可抗炎治疗，中医调理，并密切观察（每月B超监测淋巴瘤）如淋巴结增大，取病理，如为B-NHL复发，按3处理，若为T或其他，根据具体情况再定。

5、如能取到病理，二代测序。

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