男性，69岁，弥漫大B淋巴瘤伴胃癌十二疗后病例分析

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代问诊于2020年6月23日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，69岁

2型糖尿病，胃癌，冠心病，银屑病，阑尾切除术后，肛瘘术后。

2019.1因上腹部不适确诊胃腺癌，3.13行增强CT示：胃角部胃壁增厚，浆膜面尚清晰；胃周未见确切肿大淋巴结；腹膜后、左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，考虑转移；脾大，脾内弥漫多发病变，考虑转移可能。cT3NOM1。3.20超声示：双腋下多发低回声淋巴结，双侧腹股沟区多发偏心靶环状淋巴结，左侧髂血管旁多发低回声淋巴结。转移癌的情况和胃腺癌现阶段的发展规律不符，因此，胃肠一病区召开了两次MDT会议会诊病情，并建议取腋下淋巴结活检进一步明确。

2019.4.14北肿病理诊断：(胃角)中-低级分化腺癌，Lauren型：肠型；免疫组化：HER2(3+)。

2019.4.19北肿病理诊断：(右腋窝)符合弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源，考虑肿瘤可能来源于滤泡性淋巴瘤转化。免疫组化：ALK(u)(-),Bc1-2(+),Bc1-6(+),CD10(+),CD138(-),

CD19(+),CD20(+),CD21(FDC+),CD22(+),CD23 (FDC+),CD3(-),CD30(-),CD5(-),CMYC(10%+),CYCLIND1(-),EBER (散在+),Ki67(50%),MUM-1(-),P53 (野生型)。

2019.4.29行CT示：冠状动脉粥样硬化多支病变，钙化为主病变，对应管腔轻、中度狭窄，请结合患者临床症状，必要时行冠脉造影检查明确；前降支中段心肌桥壁冠状动脉(浅表型)；左心室心尖部心肌变薄，请结合超声检查。

2019.4.30行胃部切除术，腹腔冲洗液涂片：未见癌细胞。

2019.5.15北肿病理诊断：胃窦小弯浸润性中一低分化腺癌(Lauren分型: 混合型，大小4.5*2*0.8cm)淋巴结均未见癌累及；合并淋巴结内滤泡性淋巴瘤(3a级),最大径2cm，依次累及多组淋巴结；胃癌侵及浆膜；CD34染色证实术见脉管瘤栓；胃断端及十二指肠残端均未见肿瘤；大网膜术见肿瘤侵及；胃癌病理分期：pT4aN0。

免疫组化显示癌细胞：AFP(-),Cmet(2+),EBER(-),EGFR(2+),HER2(0),Ki67(+50~75%)，MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2+),SALL4(灶状+),HER2(0)。免疫组化结果显示淋巴瘤细胞：Bc1-2(+),Bc1-6(+),CD10(+),CD19(弱+),CD20(+),CD21(灶状+,CD22(+),CD23(灶状+),CD3(-),CD5(-),CYCLIND1(-),HGAL(+),Ki67(+25~50%),CMYC(散在+),PAX-5(+),

Muml(散在+),EBER(-)。胃癌合并淋巴瘤，请咨询淋巴瘤科医生是否后续淋巴瘤治疗。

2019.5.17行CT示：双腋下、上纵膈、右膈上和食管下段旁淋巴结较前增大，倾向转移；左颈部至锁骨上、双腋下、双腹股沟区多发淋巴结，符合淋巴瘤；右颌下多发淋巴结，观察。

2019.6.1行CT示：胃远端术后改变；腹腔、腹膜后、心膈角、髂血管旁、腹股沟淋巴结增大、增多，考虑转移；脾大；脾内弥漫多发病变似有增多，轮廓模糊、边界不清，转移可能，请结合临床；脾内多发楔形低强化区，考虑脾梗死，追查；盆腔少量积液增多。

2019.6.6由于脾增大、发硬、腹部剧痛，予以第1周期辅助SOX方案(奥沙利铂200mg d1+S-1 120mg d1-14)治疗。

2019.7.1予以第2周期辅助SOX方案(奥沙利铂200mg d1+S-1 60mg d1-14)化疗。化疗后脾增大的症状明显减轻，因血小板持续降低，遂没有做第三次胃的化疗。

2019.7.3北医三院病理会诊：(右侧腋窝)滤泡性淋巴瘤，3a级。远端胃切除标本：中-低分化腺癌，周围多枚淋巴结滤泡性淋巴瘤，3a级。

2019.8.11行CT示：胃远端术后改变；腹腔、腹膜后、心膈角、髂血管旁、腹股沟淋巴结大部分增大，部分缩小，结合临床病史，考虑淋巴瘤病变进展；脾大较前减轻；脾内弥漫多发病变较前增大，考虑淋巴瘤侵犯脾；脾内多发楔形低强化区较前缩小，追查；盆腔少量积液

同前；双腋下部分淋巴结缩小，部分淋巴结较前增大；纵隔内淋巴结较前增大。

2019.8.20予以第1周期R-CCOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺1.2g d2+多柔比星脂质体40mg d2+长春新碱1.4mg d2+泼尼松60mg d2-6)治疗。D-二聚体 3.11。

2019.9.11行CT示：胃远端术后改变；腹盆腔、 腹膜后及腹股沟肿大淋巴结多数缩小，少数增大，密切观察。脾大较前减轻；脾内弥漫结节较前减小；脾内多发楔形低强化区较前缩小；腹盆腔积液增多，密切观察。

2019.9.12予以第2周期R-CCOP方案治疗，剂量同前。骨髓穿刺示骨髓累及，定为IV期。

2019.10.29行CT示：胸部扫描未见明显异常；甲状腺左侧叶结节，直径约0.9cm；胃术后改变，腹膜后淋巴结肿大，腹腔积液；肝囊肿；脾大。

2019.10.9予以第3周期R-CCOP方案治疗，剂量同前。

2019.10.10行CT示：远端胃部切除术后，腹膜后多发肿大淋巴结普遍缩小，腹水稍减少；脾脏多发结节明显缩小减少；双腋下及纵膈多发肿大淋巴结，普遍较前缩小。

2019.10.31予以第4周期R-CCOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺1.1g d2+多柔比星脂质体40mg d2+长春新碱1.5mg d2+泼尼松60mg d2-6)治疗。

2019.11.14行增强CT：两肺下叶磨玻璃影，建议复查；右侧腋窝淋巴结增大；甲状腺结节；腹膜后包绕腹主动脉周围至腹股沟区多发融合状肿大淋巴结普遍缩小，原约2.5*1.5cm，现约1.5*1.2cm。提示治疗有效，评估为PR，骨髓累及减轻。

2019.11.25予以第5周期R-CCOP方案治疗，剂量同前。

2019.11.20骨髓流式：以CD45/SS设门，CD45阳性成熟淋巴细胞约占18.3%，表达CD3,CD5,CD7,CD8,部分表达CD4，不表达CD10,CD19,CD20,CD22,CD23,Kappa,Lambda

。骨髓流式检查示表型未见明显异常。

2019.11.21骨髓细胞学：粒系占55.5%，其中早幼粒细胞增高占9.0%，余各阶段比例均在正常范围，部分幼稚粒细胞胞体大呈肿胀感，胞浆内充满粗大颗粒；红系占30.5%，均为中、晚幼红细胞，细胞形态染色大致正常；M:E=1.82:1；淋巴细胞百分比数占13.0%，细胞形态染色大致正常；余各系未见异常；成熟红细胞形态染色大致正常；巨核系在2.5*3.0cm 2片膜中见到8个巨核细胞。

2019.12.17予以第6周期R-CCOP方案治疗，剂量同前。

2020.1.9予以第7周期R-CCOP方案治疗，剂量同前。后由于疫情中断治疗，颈部淋巴结持续增大，逐渐压迫影响进食。

3.9行CT示：左颈部淋巴结肿大，最大截面约4.5*3.7cm；左侧甲状腺低密度结节。

3.18行增强CT示：左锁骨上、右侧腋窝淋巴结肿大，长径约2.4-4.2cm，较前增大；胸部未见明显占位征象；甲状腺结节；脾门、腹膜后淋巴结较前增多、增大，脾结节较前增大；右侧肾盂、输尿管扩张、积水；肝囊肿；盆腔少量积液。

3.31行超声示：腹主动脉旁淋巴结肿大(最大约2.5*3.7cm)；双侧腹股沟淋巴结肿大(右侧最大约1.13*0.49cm,左侧最大约1.0*0.35cm)；左侧锁骨上区淋巴结肿大(最大约1.9*3.0cm)；甲状腺双侧叶实性结节(TI-RADS 2类)。同时伴有脾大、变硬，小腹痛和腰痛，需服止疼片。

4.3至今予以3个周期DICE方案(用药剂量减少2/3)治疗。

5.26行超声示：双侧颈部(左侧最大约0.81*0.37cm,右侧较大约1.48*0.95cm)、双侧腋窝(左侧最大约0.44*0.56cm,右侧较大约2.78*1.34cm)、双侧腹股沟(右侧较大约1.43*0.68cm,左侧较大约1.35*0.63cm)多发淋巴结肿大；甲状腺双侧叶实性结节；肝囊肿；右肾盂积水(轻度)；脾脏增厚。显示腹股沟淋巴结进展，其他部位较前缩小，主治怀疑是胃癌转移。

6.12查血示：白细胞3.21，血红蛋白78.2，血小板30.2，葡萄糖7.1，伴发热、体重降低。

疑问

1、腹膜后的病灶性质，是淋巴瘤引起还是胃腺癌转移引起？2019年手术后病理是淋巴瘤，并且化疗后持续缩小，现在用了DICE反而进展。

2、是否需要进一步明确病理或其他检查，比如FISH等基因检测？

3、如果是淋巴瘤可能大，主任建议换什么方案比较合适？患者现在身体不耐受，有无靶向药可以维持使患者达到一个最长时间的缓解状态？或有没有新的治疗方法或实验组等可以参加？

答复

1、建议复核病理，腹膜后或腹股沟淋巴结增大明显，B超形态不太好的部位重新穿刺，①明确病理。②如仍为淋巴瘤，二代测序查突变基因。③标记CD19.CD20.CD22.PD-1.PD-L1及百分比，供细胞免疫治疗选靶点。

2、如进展部位仍为淋巴瘤，说明出现耐药性基因突变，单纯化疗效果不好，可尝试靶向治疗或CART治疗。

3、二代测序结果未出之前，靶向药可选，伊布替尼或BCL-2抑制剂，来那度胺亦可考虑，但疗效可能较弱。

4、有靶位亦可考虑CART治疗。

5、患者为复合肿瘤（伴胃癌）参加不了临床试验。

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