代问诊于2020年6月14日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，34岁 2019年底左颈部淋巴结肿大，遂入院检查。 2020.2.22市人民医院病理诊断：(颈部)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。免疫组化：LCA+，CD20弥漫+，CD78a弥漫+，MUM-1+，ki67阳性率70%，CD10-，BCL-6-，CD3散在T细胞阳性，CK-，EMA-。III BS期，IPI 2分，aa IPI 2分。 2.26省肿瘤医院行PET/CT：淋巴瘤并双颈部(大者短径约3.8cm,SUVmax20.2)、左锁上、纵膈(大者短径约3.8cm,SUVmax20.2)多发淋巴结显示，腹膜、腹膜后、盆腔(大者截面约8.3*9.8cm)多发淋巴结显示，脾多发受累(大者长径约4.1cm,SUVmax16.6)伴FDG高代谢。 2.27骨髓活检：未见T、B淋巴细胞明显增多，缺乏特征性骨髓组织形态学改变，请结合其它相关检查诊断。免疫组化：CD20少数(+)，CD3散在少(+)，PAX-5偶见(+)，Ki-67 (50%+) (含粒细胞) ，CD10少数(+)，MUM-1少数(+)，BCL-6散在(+)，MPO多(+)。心电图示：正常范围心电图；V5导联脱落。 2.28骨髓流式：C34+细胞占有核细胞总数0.51% ，其免疫表型未见明显异常；粒细胞相对比例升高，其免疫表型CD13, CD15. CD16, CD11b未见明显表达紊乱；淋巴细胞相对比例降低，其中T细胞占淋巴细胞79. 87%，CD4:CD8=0.32，未见明显异常；NK 细胞占淋巴细胞9.24%，未见明显异常；成熟B细胞占淋巴细胞3.62%，为多克隆B细胞； 另可见0. 80%CD10+CD19+幼稚B淋巴细胞，提示为正常增生的 B祖细胞。结论：未检测到明显急性白血病、NHL和高危MDS相关免疫表型改变。 2.28予以第1周期R-DA-EDOCH方案治疗(美罗华600mg d0+依托泊苷100mg d1-4+长春新碱0.6mg d1-4+脂质体多柔比星(多美素) 40mg d1+环磷酰胺1.3g d5+地塞米松30mg d1-5)。 3.2骨髓细胞学：未见明显异常骨髓象。骨髓增生活跃；粒系增生活跃，中幼粒以下各阶段细胞均见；红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，成熟紅细胞呈正细胞正色素；淋巴细胞占11.5%，偶见异常淋巴细胞；统片一周见巨核144个，血小板散在、成簇易见。 3.2脑脊液检查：无色清晰，潘氏阴性，葡萄糖4.8 mmol/L。 3.4省肿瘤医院病理会诊：(颈部)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。免疫组化：BCL-2(90%+)，C-Myc(80%+)，P53(80%+)，CD30-，ALK-，CD5-，CyclinD1-，CD23-，EBER-。 3.13行FISH：c-MYC、BCL2均阴性。 3.19心脏彩超示：左室射血分数为69%；心电图示：窦性心动过速。 3.20予以第2周期R-DA-EDOCH方案治疗，剂量同前。 4.9行CT示：颈腹部广泛淋巴结肿大(左锁上呈融合状,短径约1.9cm；腹膜后多发淋巴结融合成团,短径约4.2cm)，结合临床，考虑淋巴瘤；脾类结节，考虑血管瘤可能，建议观察；双肺纤维灶；右侧上颌窦囊肿；盆腔扫描未见明显异常。评估为PR。 4.10予以第3周期R-DA-EDOCH方案治疗，剂量同前。心电图：正常范围心电图。 5.6予以第4周期R-DA-EDOCH方案治疗，剂量同前。 5.25行PET/CT：淋巴瘤并双颈部、左锁上、纵膈(大者短径约2.3cm,SUVmax28.7)，腹腔、 腹膜后、盆腔(大者截面约为6.2cmX5.6cm, SUVmax34.7)多发淋巴结受累，脾多发受累(大者长径约1.8cm,SUVmax8.9)治疗后好转，大部分病灶减小，小部分消失，小部分病灶为新发或较前增大，PET/CT评分5分；双肺放射性本底略增高，考虑药物所致；肛管末端高代谢，考虑痔疮。中期评估为PR。 5.26脑脊液检查：无色，清晰，红细胞数1(10^9/L)，白细胞数1(10^6/)，单个核细胞数0(10^6/L)，多核细胞数1(10^6/L)，单个核细胞比例0(%) , 多核细胞比例100(%)，潘氏试验阳性，其它-。 5.26予以第5周期GDP方案治疗(美罗华600mg d0+吉西他滨1.9g d1,8+顺铂140mg d1+地塞米松40mgd1-4)。
疑问 1、根据患者目前4疗后的评估结果，请问主任GDP方案是否可行？ 如用GDP后达CR，是否建议做自体移植或其他维持治疗？如达不到CR，建议用何种方案继续治疗？（可否详细描述），是否可以使用CAR-T治疗？ 2、是否需要加做中枢预防？建议共做几次？ 3、此类患者预后如何？怎么在这次治疗中改善预后？
答复 1、根据四疗后的PET检查评估，病灶虽然比治疗前有好转，但是和2疗后的PET检查相比，实际上有些病灶在增大，如纵膈和盆腔的病灶。考虑到病理检查P53(80%+)，有原发耐药的可能；BCL-2(90%+)，C-Myc(80%+)阳性率较高，提示存在双表达；如果MPO (+)确实存在，即淋巴瘤有髓系表达，这些都是预后不良的因素。此外，用较强的二线治疗方案EPOCH治疗，病情只能短期控制。而GDP方案是二线治疗中偏弱的一个治疗方案，适应于老年人，体弱者，或者某些T细胞淋巴瘤，对于侵袭性较强的弥漫大B细胞淋巴瘤，可能疗效不会令人很满意。 如用GDP治疗后达CR，那非常不容易，可以在此基础上，尽快着手准备做自体干细胞移植。这是一个较好的机会，尽量抓住。如用GDP治疗后达不到CR，或者进展或者有新发病灶，这种情况就属于难治性病例，治疗的难度就会增大。治疗的选择可以从三个方面去考虑和探讨：一个是参加有些特定新药的临床研究，比如CD79b抗体（Pola）联合苯达莫司汀和利妥昔单抗的临床研究和新药双特异性抗体Blinatumomab (CD19-CD3)在侵袭性B细胞淋巴瘤的研究。这是专门针对复发和耐药的弥漫大b细胞淋巴瘤的治疗方案，有效率比较高。但是国内目前只有临床研究才能使用这些药。单独去买还不容易买得到。另一个二是在当地省会医院或者在北京上海天津的医院参加其他的关于复发和难治淋巴瘤的临床研究，这些机会更多一些。这也是一个争取治疗达到缓解的机会。三是参加近几年来国内很多医院开展的cart细胞治疗，是一个技术较新，疗效较好的治疗手段。但是这些项目基本上都是临床研究，只收合适的适应症，收容有一定限制。可以到北京上海天津徐州等多个地方的医院咨询，如果能够参加这样的临床研究治疗，也是有机会达到病情缓解的。当然这些治疗项目目前属于研究阶段还有一定风险，因此也要有充分的思想准备。 我们医院的cart细胞治疗因为疫情的原因目前还没有开始。前期做了许多病例，特别是难治复发病例，确实效果不错。在疫情稳定后也会逐步恢复这项临床研究。只是时间还不能明确。你可以关注我们的招募病人信息。目前如北京肿瘤医院，天津血液病研究所，它们都在招募淋巴瘤病人。 2、对于侵袭性淋巴瘤，都需要做中枢预防。具体用法治疗指南都有具体的要求，如果没有发现脑脊液异常，预防性腰穿治疗4-6次。按照规定去做就可以。 3、根据病理检查和观看治疗的反应，目前看预后不能乐观。通过各种治疗手段首先能达到完全缓解，然后再进一步巩固疗效，才能争取改善预后现状。
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发表于 2020-10-10 11:27:42
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