关于CHOP和CHOP-like的讨论

飞眉

父亲57岁，我是父亲的女儿，我的女儿才7个多月。
父亲身体状况一直很好，从小干农活出身，几十年吊针都没打过两次。发病的时候也没有任何发烧、盗汗、体重减轻等症状（只是现在回想起来半年多以来，身体状况不如以前，干活有点力不从心。）
10月底发现右侧睾丸无痛性肿物，到医院去检查，医生说是恶性肿瘤。那天记得很清楚，宝宝刚满6个月。
之后手术切除右侧睾丸，病理结果显示免疫组化：Ki67（80%+）、CD20+、CE79a+、MUM1+、CD43+、BCL2+、BCL6弱+、EB病毒+、CD3-、CD5-、CD10-、CD21-、CD30-。病理结论：弥漫大B细胞淋巴瘤。
手术后做了一次PETCT，报告里其他没什么问题，有一个却比较模糊：纵膈、两侧肺门轻度肿大淋巴结伴糖代谢轻度增高，SUVmax3.1。医生也说不清这个是不是。
急于进行治疗，11月中旬到一普通三甲医院血液科住院。第一次化疗前检查：
   全身淋巴结B超-双侧腹股沟见多个淋巴结，较大者12*7mm，形态较饱满；
   骨穿和脑脊液的检查都未见肿瘤细胞，头脑MRI平扫也正常，胸部增强CT-未见明显肿大淋巴结；
   生化检验-白蛋白44g/L、乳酸脱氢酶112U/L、血B2微球蛋白1269、脑脊液蛋白0.38，脑脊液白细胞5*10^6，潘氏试验阴性。
用RCHOP21方案化疗，现在看来应该是RCHOP-like方案，用药及剂量如下：
             美罗华R                                    600mg，
             环磷酰胺CTX                            800mg，
             吡柔比星（吡喃阿霉素）THP   40mg，
             长春瑞滨NVB                            40mg
             强的松                                       60mg*6天

在查阅很多资料之后，对此方案用药有些疑惑。论坛里有@克斤的帖子，讲到了RCHOP方案：
https://www.house086.com/thread-10756-1-1.html
我爸爸171cm，74kg，按照中国人适用公式来算体表面积差不多快1.9了，那么问题就是：

1、现在的方案，是不是药量都不够？
     查了些网络资料，CTX，THP，NVB的标准用量大概是750mg/m2，40mg/m2，25mg/m2，乘以体表面积1.9的话，就应该是1.4g，75mg，45mg了，还有美罗华，算下来要用700mg了，但问了医生，说是他们医院不管谁都是开600mg。——这样会不会影响治疗的效果？

2、吡柔比星（吡喃阿霉素THP）代替了标准方案里的多柔比星（阿霉素ADM）,长春瑞滨NVB代替了长春新碱VCR，看到一些资料确实有这样使用的。一般认为THP的心脏毒性比ADM小，终生累积量也比ADM大，但也有资料认为THP是否能达到疗效也说不定，如下是丁香园上的一篇帖子：
"因为目前没有足够的证据表明THP和其他两种蒽环类药物之间是可以互换应用的，因此在临床治疗上尽量使用ADM或者EPI，除了病人具有明显的心脏疾病或者是高龄以及患者的呕吐反应明显。目前在很多地方，经常看到应用THP代替ADM或是EPI，这点有值得商讨的地方"
    另外，上周挂了瑞金医院血液科，医生也说现在爸爸用的不是标准方案，说瑞金就是用阿霉素；而且现在的用量偏少，更加深我的担忧。
    请大家给点意见，或是说说自己的用药和剂量？

3、关于鞘注预防，目前是阿糖胞苷Ara-c 50mg+地塞米松DX 2.5mg：
     有人是采用三联鞘注的方法（MTX+Ara-c+DX），预防的效果会更好吗？
     有的医院不用鞘注，而是使用大剂量MTX全身化疗的方法，也是纠结事项之一。因为爸爸是睾丸原发的大B，本身就容易发生CNS侵犯。这个帖子里有说明https://www.house086.com/thread-18532-1-1.html

4、病理方案里EB病毒+，上次瑞金的医生提到了这个不是很好。在网上搜资料说是中国人有80%以上从小体内都携带有EB病毒。所以想了解一下大家的病理报告里有检测EB病毒这一项吗？阳性和阴性在治疗上有什么区别要注意些什么吗？
     
问题比较多，希望能得到大家的指点迷津，或者是说说自己的治疗方案。
@瑞金小飞侠，赵医生，您能给点意见吗？非常感谢！！

洪飞

你好,经过我和小飞侠讨论。希望我们的答复能让你不要太纠结
1. 第一个问题有关化疗剂量。国际上目前普遍使用的R-CHOP方案确实像您查阅的那样，R375mg，CTX 750mg，ADM 50mg, VCR 1.4mg, Pred 1mg/kg。不同的医疗中心（不论国内国外）都会以这个治疗方案为蓝本，或者完全按照其进行治疗，或者根据自身经验进行调整。我对于R-CHOP方案的个人理解是这样的：
美罗华，由于较少有化疗药物的相关副反应，可以用到375mg体表面积。但是因为药物昂贵，部分医院治疗时统一按照600mg给患者使用，这主要是从患者的经济承受能力出发；
其余化疗药物，需要根据患者的体能状况、肝肾心脏等等脏器的情况来调整。一般情况比价好的患者，可以使用到标准剂量。但是如果化验指标有异常，调整剂量是必要的（这一点可以保证到患者的治疗安全）。
2. 第二个蒽环类药物哪种比较好。这是一个没有正确答案的问题。阿霉素确实有心脏毒性的顾虑，出于这一点，可以调整使用到EPI或者THP，甚至有的患者还使用脂质体阿霉素。哪一种药物是“最好”，目前为止没有医生可以拍胸脯回答您。现在是一个讲究询证医学的时代，需要前瞻性随机的RCT研究才可以作为“最靠谱”的证据。但是很可惜，目前还没有类似结果（至少就我所知哦）
        总结上面两个问题，我个人给出的意见是这样的。目前已经完成的疗程是既成事实，肯定有相应的疗效。如果您的父亲在之前的治疗中没有特别的不适（感染、发热、肝脏肾脏功能指标异常），可以在后续治疗中使用足剂量。然后根据中期/终期疗效评估结果，看是否需要进行方案更改。

洪飞

3. 关于中枢预防，两种鞘内注射的方法（二联、三联）确实在临床工作中都在使用，没有谁优谁劣。MTX和Ara-C都是可以通过血脑屏障的药物。三联用药时虽然多了一个药，但是剂量实际上是少于二联的。
您说的大剂量MTX静脉使用，可能是说的Hyper-CVAD方案中的B方案。Hyper-CVAD一般用于侵袭性更高的淋巴瘤患者中（比如Burkitt Lymphoma），在您父亲的个案中，我个人不推荐使用。剂量实在是太大，为了预防CNS而使用，得不偿失。
4. EB+阳性的DLBCL淋巴瘤，目前在2008年版的WHO诊断中，确实是被单列出来，称为老年EBV阳性的DLBCL，属于预后相对不良组。但是我这里要强调的是这个EB阳性是在淋巴瘤组织中的阳性。您网上查到的EB病毒80%阳性是指的是验血中查到的EBV IgG抗体阳性，代表大家都有过既往感染。但是您或者我，正常人随便挖一块肉下来去做组织中的EBV，就不会是阳性的。这点区别不知道我有没有解释清楚。
治疗方面，目前没有关于EB病毒阳性患者的特异治疗方法出来。虽然说相对预后不良，还是有部分患者可以达到完全缓解，并且无病生存很长的。
最后多说一句，全身化疗结束以后，评估结束后，推荐去做睾丸放疗。这点倒是要注意的哦。

瑞金小飞侠

{:128:}{:128:}洪飞很敬业哦~~~

洪飞

瑞金小飞侠 发表于 2014-12-21 00:53
洪飞很敬业哦~~~

装个APP就不用被我床上拖起来开电脑讨论病情了！app.house086.com

瑞金小飞侠

{:129:}当年买了个8g的苹果 已然塞满装不了任何程序了5555等我卖好肾了就去装

飞眉

洪飞 发表于 2014-12-21 00:49
3. 关于中枢预防，两种鞘内注射的方法（二联、三联）确实在临床工作中都在使用，没有谁优谁劣。MTX和Ara-C ...

飞哥&小飞侠：首先我真的很感谢！你们熬夜帮我分析给我回帖，如此这般，对我这个还没什么贡献的新人来说，真的是很感动很感动！

你们的回复，我一字一句的仔细阅读，真的是非常中肯！我是工科出身，性格上又追求完美，对你们，真的是心服口服！

1、对于美罗华的剂量，尽量用到国际推荐剂量；
     对于CHOP用量，因为爸爸身体一向很好，这两次化疗之后也没有特别的反应，希望从下一疗程开始能用足剂量。

     （其实按逻辑应该是对一般病人先用标准计量，再根据化疗反应做相应调整。但事已至此多究无用。疗效的话肯定还是有的，帖子里忘了写第二次化疗之前做左右腹股沟淋巴瘤B超，报告上已是未见肿大淋巴结了。问了爸爸，他说第一次住院前腹股沟手术伤口那里有一条埂子，第一次化疗后消下去了，后来好像又摸到有一点点。不知道和这个有没有关系。）
    （因为对RCHOP用量的疑惑，很无奈的是要考虑是不是需要换医院治疗了。这两次治疗感觉医生不是很好沟通，咨询一些化验结果医生不是很耐烦、问起用药和用量医生也不愿多讲。住院医生在我问起脑蛋白偏高怎么办时说“你就是希望抱太大了，希望越大失望越大，糊里糊涂的反倒更好”，当时真的有点委屈~ 有点不敢去问用足剂量的事）

2、对于蒽环类药物，确实没有足够的证据证明疗效。不过查到的资料，说到EPI和ADM的分子结构差不多，而THP是在阿霉素的基础上多了个吡喃基，疗效是否一样持保留意见，而且THP是日本人合成的，主要是在日本使用。但网上有些资料却也有些刚好矛盾的数据和结论。
     那么看来也主要看医院和医生的用药习惯了。不过是不是大部分专科医院主要还是用的ADM或者EPI呢？

3、大剂量的MTX其实在NCCN指南里有如下描述（P60）：
“j 在某些情况下(鼻窦、睾丸、硬膜外、大细胞淋巴瘤侵犯骨髓,HIV淋巴瘤或结外病变>2个以及LDH升高)发生中枢神经系统事件的风险可能会增加。尚未确定对这些事件的最佳治疗,但是可考虑进行CNS预防:治疗期间鞘内注射甲氨喋呤和/或阿糖胞苷4-8倍剂量,或者全身应用甲氨喋呤(3-3.5g/m2) 。最近有数据显示,IE期乳腺DLBCL有发生中枢神经系统受侵的风险。”
不知你说的hyper-CVAD方案中的B方案是不是一样的？
另外这里提到了鞘内注射MTX和/或Ara-C 4-8倍剂量，不知具体是多少剂量？

4、关于EB病毒，非常感谢你帮我解答了疑惑！还在想如果80%人携带有EB病毒的话这个就不是什么特例了。实际上有资料说只有8%-10%的弥漫大B的EBV病毒呈阳性。我说的是爸爸病理报告里面写的“EB病毒+”,这个应该就是指的在淋巴瘤组织中的阳性吧？
     另外刚才又查了下检查报告，“抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性（+）/IgM阴性/IgA阴性”

5、关于放疗，这个我知道了，谢谢提醒!因为还没走到这一步，所以现在也没有特别研究相关资料。知道对侧睾丸是肯定要做预防性照射的，就不知道腹膜后淋巴结或者左右腹股沟是不是也需要做预防性照射。
     说到这里想多问一句：经常听到“腹膜后淋巴结”这个概念，但为何我看爸爸化疗前做的全身淋巴结B超，只有“颈部肿块及周围淋巴结”、“锁骨下淋巴结”、“胸廓内动脉旁淋巴结”、“腋下肿块及周围淋巴结”、“腹股沟肿块及周围淋巴结”、“深部淋巴结（腹主动脉旁、肝门旁、双侧骼血管旁、肠系膜上动脉旁）“这几个呢？

不知怎么回事又成了长篇大论。因为是工科出身，已成习惯。。。
再次感谢洪飞和小飞侠的帮助！但希望你们也要保重身体，比如不要熬夜，特别是飞哥，熬夜伤身！
这里的朋友，应该比一般人更懂得健康的重要性，更加要保重身体才是呢~

洪飞

飞眉 发表于 2014-12-21 14:05
飞哥&小飞侠：首先我真的很感谢！你们熬夜帮我分析给我回帖，如此这般，对我这个还没什么贡献的新人来说， ...

选择性说几点：1.手术后的部位由于切断了淋巴管，会导致淋巴液回流受阻，引起肿胀，也就是你摸到的硬梗，但会随着淋巴回流的重建，淋巴液的吸收，硬梗会消退。你对腹股沟的触感不一定准确，需要做B超确认是否还有残留。
不能据此直接判断效果不好想换医院。即便效果不好也和换医院无关，用的是标准方案！
2.你的确太纠结，过去互联网不发达，这些信息患者家属无法获取，他们没有太多向患者家属解释过多的习惯，现在突然信息爆炸，患者们都有思想，学点知识看点文献就和医生讨论，医生没有时间去理会。患者太多，太忙！你是医生也会嫌麻烦的！每周医生只看几个患者的话，要服务有服务，要时间有时间，可惜不是！这个大环境决定医生不能把时间花在和你讲解上，每个患者这样，医生还不如去当医学院老师了！3.放疗具体放疗哪里由放射专家定，不是你决定，过分参与治疗的确影响医生情绪。

洪飞

洪飞 发表于 2014-12-21 15:52
选择性说几点：1.手术后的部位由于切断了淋巴管，会导致淋巴液回流受阻，引起肿胀，也就是你摸到的硬梗， ...

4.EBV的IGG阳性就验证了患者曾经感染过EBV，IGM阴性表明现在不是急性发作期。淋巴组织里EBV+表明肿瘤可能是曾经感染的EBV病毒被清除后，残存在体内的极少EBV病毒转化正常B细胞为恶性细胞，免疫力正常情况下，EBV是被监控起来的，当免疫力低了，或者有缺陷时候就感染正常B细胞为肿瘤细胞了。

飞眉

洪飞 发表于 2014-12-21 15:52
选择性说几点：1.手术后的部位由于切断了淋巴管，会导致淋巴液回流受阻，引起肿胀，也就是你摸到的硬梗， ...

可能我没写清楚，我说的是“疗效的话应该还是有的”，因为第一次B超腹股沟有淋巴结，第二次没有了
主要的疑惑是在RCHOP的用量上，不是疗效上。
我的纠结也主要是在这里纠结一下，其实我就确诊那天见了下主任医生，两次化疗期间也没见过医生，连床位医生也仅寥寥几次，真的没有过多去和医生“讨论”这些问题，或者让他们给我讲解什么。
（说实话我还不敢去跟医生说是否需要加大剂量的话...只问过一次美罗华用量，回答“我们这都是这样的”就不敢多问了）
放疗是很后面的事情，医生见都没见过的

只是2疗后挂过别的医院的门诊，医生反馈用药剂量偏少的问题，才发帖在这里和大家讨论
还有因为在看NCCN指南和网站上一些资料，碰到看不懂的也糅杂在一起问一下
飞哥就当我是一个好学的学生吧！

飞眉

洪飞 发表于 2014-12-21 15:59
4.EBV的IGG阳性就验证了患者曾经感染过EBV，IGM阴性表明现在不是急性发作期。淋巴组织里EBV+表明肿瘤可能 ...

似懂非懂，不明觉厉！！！
太厉害了~

ghygenius

飞眉 发表于 2014-12-21 16:26
可能我没写清楚，我说的是“疗效的话应该还是有的”，因为第一次B超腹股沟有淋巴结，第二次没有了
主要的 ...

我身高180，体重200多，正常来说应该用800多，但是我的医生只给我用了600，开始也强烈怀疑，但是医生不太好沟通，于是通过各种关系问了协和，北肿和我们当地医院的院长，我们医院的院长也是血液科的权威，叫郝长来，一致得到的结论就是目前没有任何证据表明用600和按体表算对治疗效果上有什么影响

生命在我心

不知道你最后移植了吗？

都会好起来

ghygenius 发表于 2014-12-22 15:08
我身高180，体重200多，正常来说应该用800多，但是我的医生只给我用了600，开始也强烈怀疑，但是医生不太 ...

我现在也是六百的量，我180，170重，也好纠结

爱姐姐

楼主，我们家和你经历一模一样，连我们的小孩也差不多大，有机会好好交流一下，我成都这边的

飞眉

爱姐姐 发表于 2015-11-29 09:08
楼主，我们家和你经历一模一样，连我们的小孩也差不多大，有机会好好交流一下，我成都这边的
...

抽空上来瞧瞧，谢谢！加油加油

两宝妈

飞眉 发表于 2016-2-2 15:43
抽空上来瞧瞧，谢谢！加油加油

我爸也是人跟你爸一样