纠结！睾丸弥漫大B淋巴瘤的CNS预防

飞眉

    爸爸是睾丸的弥漫大B细胞淋巴瘤。在论坛看了很多资料，都说很容易发生中枢神经系统CNS的复发，而且复发以后再治疗就比较难。看到的数据大概复发几率有百分之二三十。

1、关于CNS累及的高危因素
    父亲57岁，平时身体一向很好，发病时也无任何B症状。手术后做的PETCT结果其中一条比较模糊，“两肺肺气肿、左上肺钙化灶；纵膈、两侧肺门轻度肿大淋巴结伴糖代谢轻度增高，SUVmax3.1 ”无法判断是不是淋巴瘤。生化检验：白蛋白44g/L、乳酸脱氢酶112U/L、血B2微球蛋白1269 。和下面的高危因素对比来看，仅年龄和累及部位吻合，结外侵犯部位是否为2处还无法判断。

DLBCL 的CNS 累及缺乏可用于监测的分子学特殊标志，高危人群的判断主要依据初诊时的临床资料。多个回顾性的研究结果显示CNS受累的高危因素包括高国际预后指数（IPI）评分、LDH 升高、结外受累部位≥2 处等，DLBCL 累及部位也与CNS受累相关，如睾丸、硬膜外、副鼻窦、骨髓、乳腺等部位受累也是CNS 复发的高危因素，上述患者均为美国国立综合癌症网（NCCN）指南中所定义的CNS受累的高危人群；同样有多篇报道显示原发肾上腺NHL患者CNS事件多发。挪威Hollender 等提出判断NHL 患者CNS 高危受累的5 个参数，包括LDH升高、年龄<60 岁、白蛋白水平<35 g/L、腹膜后淋巴结受累、结外侵犯部位≥2 处，当具有其中的4 个因素时，患者5 年CNS复发率超过25%；RICOVER60是迄今病例数最多的一项探讨DLBCL 的CNS 复发高危因素的前瞻性研究，1 217 例患者中CNS 复发率为4.8%，研究结果显示结外侵犯部位≥2 处、LDH升高、B症状为CNS复发的高危因素，当三者均具备时患者2 年CNS 复发率为23.8%。

   
2、 针对CNS复发的预防，现在普遍的说法是实行鞘注MTX或者阿糖胞苷或者三联鞘注。但可能也由于资料数据的缺乏，很多的研究结果显示也都没有统计学意义。
比如下文献描述：鞘内注射和未进行鞘注的复发率并无统计学意义。而且鞘注对脑实质病灶疗效有限。

二、鞘内注射是否是有效的预防手段？DLBCL 的CNS 复发往往出现在获得缓解后1 年内，如此早期的复发推测与CNS 是肿瘤细胞的庇护所，可以逃避化疗药物的作用有关，由此理论上CNS 预防性治疗应该可以减少其复发。2005 年英国一项159 个中心的问卷调查结果显示，96%的临床医师均会根据NHL患者的危险度分层进行CNS 预防性治疗，其中95%的患者采取鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C），仅有5%采用全身治疗（MTX为主方案）。RICOVER60试验设计对高危患者给予MTX鞘内注射，但实际上在210 例高危患者中只有120 例（57.1%）完成鞘内注射MTX，另有近一半的患者未按设计进行预防治疗，这正好验证了鞘内注射MTX在预防DLBCL的CNS复发中的作用。结果显示鞘内注射和未注射MTX的两组患者CNS 复发率分别为2.5%和4.4%，差异无统计学意义，提示在利妥昔单抗时代，鞘内注射MTX预防DLBCL 的CNS 复发似乎无效。其他研究也得出同样的结论（表1）。单纯鞘内注射无法减少复发的原因和复发后CNS受累部位有关，迄今全球28 个关于DLBCL 的CNS 复发报道的693 例患者，复发时仅表现为软脑膜受累的占41%，59%的患者单独或合并脑实质的受累，而单纯鞘内注射则对脑实质病灶的疗效有限。

而比较少见的预防方法，还有大剂量MTX化疗的方法。但从下面的数据来看，复发率也有4.5%, 而上面一般鞘注的复发率也是4.4%，但从数据上看也没有太大差别。
但如下描述，实施大剂量MTX的方法，却有接近45%的人产生肾脏毒性的不良反应。

鞘内注射的疗效未获明确肯定，有研究者尝试全身应用MTX（3 g/m2）作为预防手段。Holte 等以156 例高危患者为研究对象，6 个疗程R-CHOP 方案化疗后分别采用大剂量Ara-C和MTX治疗，患者CNS复发率为4.5%。Abramson 等分析65 例高危患者，在R-CHOP方案治疗中（如第2、4、6 疗程第15 天）中位给予3 个疗程MTX（3.5 g/m2），仅2 例患者CNS复发。但其不良反应较多，26 例患者出现肾脏毒性。由于DLBCL的CNS复发率较低，目前无随机对照研究说明利妥昔单抗时代的最佳预防策略。总体来说，全身用药似乎更有效，但应用大剂量MTX需注意患者的年龄、一般状况、肌酐清除率、碱化尿液、叶酸解救等。否则，导致较多的治疗相关并发症则得不偿失。

这些研究资料不看则罢，看过却更是纠结。
像爸爸的情况，到底该选择怎样的方案进行CNS累及的预防呢？
其实也是我一直在思考的问题：对于淋巴瘤的治疗，是追求尽可能一次性治愈的疗效呢，还是更多考虑身体的承受能力、抗感染呢？
谁也没法确定以后会不会有CNS累及，那些统计学百分比，不落到自己头上就是0，落到自己头上就是100%
但毕竟还是担心复发之后的耐药性、更难治疗，人和钱包都要再受一次罪。
但如果现在就采用强烈的方案，是否有必要、是否是最佳选择？受的罪是不是更大？
有没有过来人，指点一下迷津。
或者有过经验之人，分享一下自己的治疗过程，特别是关于预防CNS复发的。
（也许大家可能会说听医生的，但实际上是不同医院、不同医生的倾向是不同的。咨询过的医生，有的是说鞘注4-6次，有的是大剂量MTX全身化疗。当然前者多些。而病人去选择哪个医生，就是选择哪个方案了）
@洪飞，希望你也能给点意见，谢谢！

kongquehe218

楼主发了一篇信息量大的好帖子。我母亲是一例弥b脑实质转移离世的。转移前的治疗中有过一次腰穿给药，转移前pet复查显示无转移完全缓解，转移后腰穿检查脑脊液也无转移，pet显示全身仅脑实质转移，原发病灶无复发。
只有失败的教训但无有效经验积累。
几点反思提示：1、复查pet时单独加一项脑部增强，有可能发现极微小病灶。2、观察患者症状，如出现肢体行动不协调第一时间查脑部核磁确定有无问题，因为脑转的病程进展飞快，一刻不容耽误。
确实如楼主讲摊上就是百分百，没摊上就是百分0。因此担心没意义，生活还是要注重每一天的品质的。不能在恐慌中浪费光阴，生活中多观察，复查时多用心，平时就好好生活吧，别总悬着复发这根弦，毕竟脑转概率没到岌岌可危的地步。
祝全家好运，开心生活！
看过楼主其他回帖逻辑缜密淋巴瘤相关知识学习非常深入，必须赞一下！期待楼主更多分享！
再次祝好

橙色雨丝

病人或者家属可以关注两点：1）Ki67指数是否很高。侵袭性越强发生CNS侵犯的几率越大；2）除了常规的细胞学分析外，对脑脊液增加流式细胞术分析，多花一点钱，但是有助于发现微小的CNS转移。

飞眉

kongquehe218 发表于 2014-12-20 08:01
楼主发了一篇信息量大的好帖子。我母亲是一例弥b脑实质转移离世的。转移前的治疗中有过一次腰穿给药，转移 ...

非常感谢！
目前父亲还在治疗中，随着自身信息的扩充，一方面了解的更多，但另一方面疑问也更多。
其实长久以来，甚至现在很多人看病就只听医生的，全权交给专业人士去处理。
但因为作为儿女家属的，比医生更着急；而且医生太忙太忙，虽然专业但除非高危否则也没那么多精力在个体上特别关注；再加上个人认为自己了解更多有的放矢的再向医生咨询疑问，反倒能减轻医生负担并激发医生的灵感
所以希望能在力所能及范围内研究的更多更详细，但结果就是更疑惑更纠结！

扯远了。真的感谢你的信息！我现在的情况是，因为还在治疗中，并且脑脊液检查未发现肿瘤细胞的侵犯（仅病理，没做流式细胞术分析），MRI也提示一切正常。所以现在是希望有效的方法做预防。
请问你现在回想起来，你母亲占了几个高危因素？（原发部位、年龄、LDH是否升高、白蛋白是否减少、有无B症状、结外侵犯部位是否>=2、是否有腹膜后淋巴结受累等）
因为现在对于预防主要是两套方案，一个鞘注，一个全身大剂量MTX化疗
前者我父亲做过，副作用不明显；后者听说产生肾脏毒性的几率很大
从上述资料看两者的效果没有统计学意义，资料里原文是“全身用药似乎更有效”，所以作为亲人，希望自己先有个倾向的选择，再去和医生商量，咨询和听从医生的意见
一旦决定了怎么做之后，剩下的就一定会按您所说，做好随访，尽早发现微小的转移迹象

另外你母亲PET复查显示无转移完全缓解是在刚做完6个疗程之后吗？那么是什么时候发现有脑实质转移的呢？是发现有脑转移之后再又去做了一次PET吗？
再次感谢！

飞眉

橙色雨丝 发表于 2014-12-20 10:11
病人或者家属可以关注两点：1）Ki67指数是否很高。侵袭性越强发生CNS侵犯的几率越大；2）除了常规的细胞学 ...

谢谢！病理显示Ki67指数80%+，也算比较高的吧？
目前已做了两个疗程RCHOP+鞘注（Ara-c 50mg+DX 2.5mg)，
都有做脑脊液细胞学分析和病理分析，没看到肿瘤细胞，但好像都不是流式细胞术分析
是不是上海这边也都是要送到金域检验去做？要提前跟医院要求吗？

kongquehe218

占两项，非生发和年龄61。pet复查是6疗后一个半月。脑实质转移实在6疗后三个月。转移后查了pet，只有实质转移，全身其他地方都无代谢增高。

飞眉

kongquehe218 发表于 2014-12-21 11:27
占两项，非生发和年龄61。pet复查是6疗后一个半月。脑实质转移实在6疗后三个月。转移后查了pet，只有实质转 ...

从上面资料看，非生发和年龄61都不应该是高危因素呢（年龄<60是高危因素）~
也证明了大部分转移是脑实质的转移，但是不是说看脑实质是否有转移，仅仅查脑脊液是看不出来的？流式细胞术分析看得出来吗？
除了做PETCT之外，还能有什么手段检测微小的转移呢？

两宝妈

你爸现在情况咋样我爸也是睾丸大b

两宝妈

在吗大哥

飞眉

两宝妈 发表于 2015-11-16 00:55
在吗大哥

不好意思，最近忙有段时间没来。何事？

爱姐姐

我爸也是原发睾丸淋巴瘤，我们和楼主纠结的问题一样，也不知道要怎么办，目前四疗结束了准备放疗。楼主好专业，大家有空多交流意见，谢谢谢谢

哈利小姐

我也是刚刚复发

栀子花开节节香

橙色雨丝 发表于 2014-12-20 10:11
病人或者家属可以关注两点：1）Ki67指数是否很高。侵袭性越强发生CNS侵犯的几率越大；2）除了常规的细胞学 ...

我老公也是睾丸弥漫大B，现在是第五个疗程结束，生发中心，腹膜有大肿块，3疗后PET，肿块是5.3*3，SUV：8.3，4疗后无变化，请问是否要换方案。

随手

我是近期确诊的，和楼主父亲同症 且同岁。现在北京肿瘤医院做了病理和PET CT,但PET CT报告要两天后才出。下周应该就能在淋巴肿瘤科住院。我目前还有些蒙圈，很需要楼主和同症者的信息和经验，也希望随着进一步治疗和大家分享体会，或有幸能帮到大家。

我才不怕呢

两宝妈 发表于 2015-10-30 06:54
你爸现在情况咋样我爸也是睾丸大b

一样一样，现在情况咋样

爱吃葡萄

霍奇金浸范卵巢或生殖系统的，有转移脑部或中枢的吗

爱吃葡萄

我们是霍奇金结节硬化浸润卵巢，医生让做腰穿，打药预防中枢，可问有霍奇金转中枢或脑部的吗

两宝妈

我才不怕呢 发表于 2016-11-9 22:08
一样一样，现在情况咋样

我们转移了

鲤鱼加油

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