代问诊于2020年6月30日 北京301医院 杨清明门诊
病史 女性，19岁 2019.8无明显诱因下发现左颈部肿块，2019.8.8至大学附属医院行彩超示：上纵隔左侧软组织密度影，长径约2.8cm，建议CT增强检查；甲状腺密度不均，请结合超声检查；颈部淋巴结稍增大，较大者长径约1.1cm；两肺小结节，注意复查；两肺少许陈旧性病灶。CT示：上纵隔左侧软组织密度影。 2019.8.23行“左颈深部肿块部分切除术”，病理诊断：淋巴组织增生伴炎细胞没润，其内见散在异型大细胞。免疫组化：CD3+,CD5+,CD20+,CD79a+,Bc1-2+,Bcl-6-,ki67(5%+)。后患者定期复查。 2020.1.25无明显诱因下自觉左颈肿块增大，伴阵发性隐痛，无红肿破溃，起初未予以重视。2.27当地医院就诊，予以抗感染等对症治疗，症状未缓解。 3.4行超声示：左侧颈部肿块切除术后改变；左颈部原肿块部位实质性占位，考虑复发；双侧颈部多发淋巴结肿大。 3.11总医院病理会诊(2019.8.23病理组织)：(左颈)考虑为霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。免疫组化：Pax-5弱+,LCA-,EBER-。3.17江苏省人医病理会诊：(左颈部)霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。 3.13行CT示：颈部及前上纵隔内多发淋巴结肿大，左侧颈部较显著(较大者约3.0*4.5cm)，与甲状腺分界欠清；双肺多发小结节影，建议定期复查；胸腺退化不完全可能，请结合临床。 3.14省苏北人民医院行PET/CT：左侧颈部、双侧锁骨区(左侧锁骨区范围约4.0*3.7*4.5 cm,SUVmax8.21)，纵膈(范围约1.4*1.3cm,SUVmax4.66)多发肿大淋巴结伴FDG代谢异常增高，结合病史，考虑为淋巴瘤浸润所致；双侧颈部及颈后区淋巴结反应性增生；两肺多发小结节未见FDG代谢异常增高，考虑为良性，建议随访；胸腺退化不全；双侧乳腺小叶增生；结肠扩张积气，轻度肠炎可能，建议随访；子宫内膜FDG代谢增高，双侧附件软组织影伴FDG代谢增高，考虑生理性改变可能；盆腔积液。II期A组，IPS评分2分。 3.17骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒:红=2.91:1；粒系增生，中性粒细胞各阶段均可见，分类以中晚幼以下阶段为主，形态大致正常；红系增生，分类以中晚幼红细胞为主，形态大致正常；成熟红细胞形态大致正常；全片见巨核细胞38枚；血小板散在、成簇均可见；外铁:+，内铁:I型26%，II型12%。骨髓流式：淋巴细胞各系抗原表达未见明显异常。在CD45/SSC点图中，P1门淋巴细胞约占19.76%，其表达:CD19:12.23%、CD20:9.35%、CD22:13.27%、CD10:阴性、CD3:70.49%、CD4:28.23%、CD8:29.77%、CD19+CD23:6.13%、CD7:85.83%、CD2:83.83%、CD5:64.80%、CD19+CD5:阴性、fmc7:阴性、CD148:12.23%、CD200:9.75%、CD19+细胞表面轻链：K:47.02%、L:31.16%。 3.22查血示：血小板379 ↑ 10^9/L，葡萄糖6.64 ↑ mmol/L，肌酐35.7 ↓ μmol/L，钠135.0 ↓ mmol/L，免疫球蛋白G 17.0 ↑ g/L。心电图示：窦性心率过速。 3.24、4.13予以第1周期ABVD方案(多美素30mg d1+博来霉素1.4万u d1+长春地辛4.2mg d1+达卡巴嗪0.525g d1)治疗。 4.28、5.13予以第2周期ABVD方案治疗，剂量同前。 5.25行PET/CT：左侧颈部见多枚小淋巴结影，较大者直径约0.6cm，FDG代谢未见增高(Deauville评分1分)；上段气管左旁低密度影，FDG代谢未见增高，疗效评价为CR；口咽部 淋巴环FDG代谢对称性增高，考虑炎性反应或生理性摄取；部分肠管节段性FDG代谢轻度增高(SUVmax3.0)；全身骨髓FDG代谢弥漫性增高(SUVmax4.6)，考虑化疗反应；前纵膈胸腺区见三角形软组织影，FDG代谢轻度增高(SUVmax2.1)，考虑胸腺萎缩不全可能；脊柱侧弯畸形；两肺可见多枚微小结节影，考虑良性结节可能，建议随访。 5.27、6.10予以第3周期ABVD方案治疗，剂量同前。心电图示：窦性心律，P-R间期延长。 6.23起予以第4周期ABVD方案治疗。
疑问 1、根据患者的皮肤溃烂问题（臀部、右脚、左脚踝及手部和腋下均不同程度黑色素沉淀以及溃烂），是否为脂质体阿霉素的皮肤毒性？还有哪些原因可以导致？是否有必要进行皮肤活检确认？ 2、根据患者2疗后的评估结果，是否仍需要打满6疗？或4疗+放疗该如何选择？如果使用化疗巩固，是否可以换成普通阿霉素（考虑到皮肤反应较大）？如果用放疗巩固，请问主任建议放疗的位置以及剂量该如何把控？ 3、结疗后是否需要使用PD-1巩固？巩固一般建议使用多久？是否可以有效降低复发率？ 4、此类患者预后如何？
答复 1、脂质体阿霉素治疗之后出现皮肤溃烂以及色素沉着的现象，与脂质体的用量有相关性。如果短期内用量偏大，就可能出现这种副作用。出现这种情况属于脂质体阿霉素2-3级的副作用，一般情况下，继续使用需要减量或者延迟使用时间。严重情况下，需要暂时停止该药的使用。活检意义不大。 2、如果在四个疗程之后做PETCT评估已经达到了完全缓解，就可以改做局部放射治疗。在放射治疗结束后休息三个月，然后再做petct检查和评估。根据检查的结果，如果有必要，就再做两个疗程的巩固化疗，然后就可以结疗。由于皮肤溃疡等副作用明显，且病情已经得到有效控制，目前就可以将脂质体阿霉素改为表阿霉素。 对于1-2期的霍奇金淋巴瘤，在初次治疗的时候，化疗如果能够达到缓解，一定要序贯跟随做局部放疗。放疗的意义非常大，通过化疗和放疗，80%以上的1-2期的病例都可以得到治愈。但是如果没有做放疗，以后复发的风险就会增大许多。关于放疗的剂量，一般由放疗科的医生来决定，大体上根据病灶部位和大小，放疗剂量应该在30Gy左右，分15-20天完成。 3、 一般情况下，在结疗以后不再做特殊的治疗。PD1没有任何依据来用于结疗后的巩固和维持治疗。如果是化疗和放疗的作用没有达到完全缓解，或者有微小残留病灶，适当做PD1治疗也可以考虑。但是常规的结疗后不需要PD1做巩固治疗。关于巩固治疗，目前从国内外都没有一个统一的和经过临床研究认为是行之有效的方案。只是有些医生在进行这方面的尝试治疗或临床观察。病人可以根据自己的情况进行尝试治疗，但是不是必须的。 4、总体来说，1-2期的病例预后要明显好于3-4期的病例。如果没有不良预后因素，特别是在二疗后和四疗后，PETCT检查治疗效果非常好，能够达到完全缓解，这些都是预后良好的表现。另外在进行放疗后相对的时间内没有出现病情进展，也是一个预后比较好的因素。
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发表于 2020-9-2 16:47:12
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