女性，38岁，纵隔大B细胞淋巴瘤疑复发病例分析

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代问诊于2020年5月24日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，38岁

2016.9下旬无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰， 量少，伴一过性胸痛， 自觉低热，未测体温。前往重庆市武警医院就诊，查血常规正常，行胸部CT示：肺炎、右肺占位(未见报告) ，予以输液“消炎”治疗(具体用药不详)后胸痛症状缓解，但仍有咳嗽、咳痰，前往上级医院进一步检查。

2016.10.12军医大学西南医院病理诊断：(右下前外基底段)弥漫性B细胞异型增生，疑为淋巴瘤；免疫组化：CK上皮(+)，CD3(+)，CD20(+)，CD56(-)，Ki67阳性细胞数50%，TTF1上皮(+)，P63上皮(+)，CD68(+)。10.21病理补充：(右下肺)非霍奇金淋巴瘤，考虑纵隔大B细胞淋巴瘤；免疫组化：CK(+)，CD3(-)，CD20(+)，TTF1(-)，P63(+)，Ki67阳性细胞数30%，PAX-5(+)，CyclinD1(-)，Bcl-2(+)，Bc1-6(+)，CD10(-)，SMA间质(+)，Vim(+)，PLAP(-)，AFP(-)，MUM1(+)，C-myc(+)，P53(+)，CD23(+)，CD30(-)，CD15(-)，S-100(-)。

2016.10.24行PET/CT：右肺下叶及前纵隔(SUVmax14.5) 、右心膈角占位，FDG摄取增高，考虑淋巴瘤；右肺下叶背段结节影，FDG轻度摄收增高(最大截面约7.6cmx7.3cm,SUVmax

16.59)，考虑淋巴瘤浸润，随访；升结肠及结肠肝区FDG摄取增高， 为除外病变，建议随访，必要时进一步肠镜检查。IV期A组。

2016.10.25骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞占7.5%，巨核细胞共148个，血小板成簇，散在较易见；粒系成熟左移；未见异常细胞。

2016.10.26超声示：肝实质回声密集；肝内稍高回声，血管瘤？ (较大者范围约2.0x1.6cm，边界清)；胆、胰、脾、双肾超声未见明显异常。给予5个周期RE-CTOD方案联合治疗。

2017.4.12行PET/CT：淋巴瘤治疗后，右肺下叶团片状高密度模糊影，FDG代谢轻度增高(SUVmax2.67)，考虑为淋巴瘤治疗后改变，目前病灶有轻度活性，建议继续治疗后复查；子宫体后壁团状等密度影，考虑子宫肌瘤；余未见明显异常。

2017.5行自体干细胞移植，移植后隔天使用一次干扰素维持。

2017.7.6行PET/CT：右肺下叶团片状高密度模糊影(病灶大小较前变化不明显)，FDG代谢轻度增高(SUVmax2.10)， 考虑为淋巴瘤治疗后改变，目前病灶活性较前进一步降低，病情较稳定，随访；子宫体后壁团状等密度影，考虑子宫肌瘤；盆腔少量积液；余未见明显异常。

2018.3.30行PET/CT：右肺下叶团片状高密度影，FDG代谢轻度增高(SUVmax1.70)，表明日前病情较稳定，继续定期随访；右侧腋窝一枚肿大淋巴结，FDG代谢增高(直径约1.3cm,

SUVmax3.71)，建议密切随访观察以除外转移；左肺上叶未见异常密度影及FDG代谢异常增高灶；肝右后叶下段类圆形稍低密度影，未见FDG代谢增高，考虑良性病变；子宫体后壁肌瘤；余未见明显异常。

2018.7.31行PET/CT：肺下叶团片状高密度影，未见FDG代谢增高灶，提示目前病情较稳定；右侧腋窝一枚肿大淋巴结（直径约1.1cm,SUVmax1.27）建议继续随访；双侧颈部多发淋巴结显示，FDG代谢增高(最大直径为1.6cm,SUVmax3.89)，考虑炎性增生；肝右后叶下段类圆形稍低密度影，未见FDG代谢增高，考虑良性病变；子宫体后壁肌瘤，余未见明显异常。

2019.2.1行PET/CT：右肺下叶团片状高密度影，未见FDG代谢增高灶，建议随访；双侧颈部多发淋巴结显示，FDG代谢增高(最大直径1.6cm,SUVmax3.63)；右侧腋窝淋巴结显示，未见FDG代谢增高，建议继续随访；余未见明显异常。

2019.8.6行PET/CT：右肺下叶团片状高密度影，未见FDG代谢增高灶，建议随访；双侧颈部多发淋巴结显示，FDG代谢增高(最大直径约2.1cm,SUVmax5.74)，较前相比，右侧颈部淋巴结稍增大、增多，FDG代谢增高程度增加，建议密切随访除外肿瘤浸润；肝右后叶下段类圆形稍低密度影，未见FDG代谢增高，考虑良性病变；子宫体后壁肌瘤；余未见明显异常。

2019.8至今口服来那度胺10mg维持。

2020.5.15行PET/CT：右肺下叶团片状高密度影，未见FDG代谢增高灶，建议随访观察；双侧颈部(最大直径约1.4cm,SUVmax9.24)、腋窝(最大直径约1.1cm,SUVmax6.74)、腹腔及股膜后(最大直径约1.4cm,SUVmax4.72)多发淋巴结显示，FDG代谢增高，对比上次检查淋巴结数目明显增多，FDG代谢增高程度增加，考虑肿瘤浸润；肝右后叶下段类圆形稍低密度影，未见FDG代谢增高，考虑良性病变；子宫体后壁肌瘤；脑FDG-PET显像及头颅CT平扫未见异常；颈胸腰椎FDG-PET显像及CT平扫未见异常。

5.16起来那度胺25mg维持。

疑问

1、根据患者目前复查结果，是否可判定为肿瘤复发？是否需要再次活检？

2、如为复发，建议是观察、维持还是治疗？请主任出具下一步的用药建议。

3、若不是复发，是否继续用来那度胺维持？多大剂量合适？或别的药物？

4、请问主任此类患者预后如何？

答复

1、跟据5月15日petct的检查结果显示，肺部的病灶比较稳定，没有发现有异常。双颈部以及腋窝和腹腔、腹膜后有多发肿大淋巴结。当然这几个部位在之前也曾有过淋巴结增大的情况出现，可能与炎症有关。从这次报告的结果看，淋巴结的大小确实不够突出，都在1.5厘米之内。但是SUV值是挺高的，特别是颈部的淋巴结达到9.24，腋窝的达到6.74，腹腔和腹膜后的也是升高的，SUV4.72。这些提示是有可疑的淋巴瘤病灶，但是不能肯定。

对于这种情况，考虑有两种可能，一是病情反复，有淋巴瘤病灶逐渐活跃；另一种可能就是局部的炎症引起的淋巴结肿大。为了明确诊断，一定要进行再次病理穿刺活检，通过病理学的检查明确病因和诊断，从而能够及早地给予相应的治疗。如果是炎症，我们也可以放心的进行抗炎治疗。

2、如果是淋巴瘤复发，首先要看看这种复发的病理类型是否有改变？因为在很长一段时间以前就出现有颈部淋巴结肿大的现象，但是淋巴结并没有很快的增大，进展非常缓慢。也许病理类型发生了变化，表现为一个惰性淋巴瘤的特征。这种情况下，也可能选择观察，或者选用治疗强度轻的治疗方案。所以在病理诊断明确之后我们才能决定治疗的方案和采取的手段。如果是原有类型进展，也是需要治疗的，仍然需要了解病理的特征和以前的治疗方案，依据这些信息来选择这次治疗的方案和治疗强度。

3、 如果不是淋巴瘤复发，首先要抗炎治疗。尽快控制可能的感染，减少反复的炎症出现，长期的感染特别是某些病毒感染，也是引起淋巴瘤的原因之一。

关于维持治疗，来那度胺可以作为选择的药物。一般情况下，每天25mg口服，用2周休息1周，或者用3周休息1周，根据血像情况调整。治疗3个月后，可以休息一段时间，然后再维持治疗3个月。

由于病情相对稳定，淋巴结增长并不快，目前没有出现预后不良的特别因素。争取尽快明确淋巴结肿大的原因，并给于相应的治疗。

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优诺

这个病例移植完有活性一直没有活检穿刺之类的检查吗？