男性，65岁，原发中枢神经系统淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2020年5月19日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史

男性，65岁

II型糖尿病，乙肝小三阳。

2019.10因1月前发现无明显诱因出现言语迟缓，反应迟钝，伴头晕、恶心，记忆力差，于医院行头颅CT示：腔隙性脑梗死，给予口服药物治疗病情逐渐加重，入西安市国际医学中心医院就诊。

2019.10.17入院后化验血尿常规正常；生化示：钠125mol/L↓，氯88. 7mmol/L↓, 间接胆红素16.7μ mol/L↑，肌酸激酶39U/L↓，尿素2.76mmol/L↓，肌酐55μmol/L↓，尿酸128umol/1 ↓， 渗透压249mOSM/L↓，载脂蛋白B0.58g/L↓，糖化白蛋白(%)17. 85%↑，输血前检查均大致正常；患者钠氯稍低。

2019.10.18头部平扫+弥散+血管成像：第三脑室顶部及右侧基底节区占位伴水肿，建议MR增强+ASL成像；右侧丘脑及双侧伴卵圆中心腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘；增龄性脑萎缩。颅脑MR：左侧侧脑室及右侧基底节区多发占位性病变(大小约2.5*2.0cm)，多考虑淋巴瘤。胸部正侧位：双肺纹理增重；主动脉钙化。TCD示：双侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉和基底动脉血流速度减慢。给予静滴甲泼尼龙40mg qd共9天，症状缓解。

2019.10.24因“睡眠增多、言语减少20余天， 加重1周”入院。入院后完善常规化验及检查，并行腰椎穿刺脑脊液化验。给予试验性激素治疗。复查头颅MRI颅内占位明显缩小，考虑中枢神经系统淋巴瘤。西安金域医学检验所行外周血二代基因测序：检测到ATM基因p. T547I错义突变，突变频率为50.9% (测序深度为1495x) ，可能为胚系突变，该突变在人群中的比例低于0.01，不同功能数据库对该突变的致病性预测不一致。

2019.10.28行脑部MRI示：左侧丘脑、豆状核、前联合及右侧豆状核多发占位性病变(大者约1.9*2.0*2.1cm)，考虑淋巴瘤可能大，请与前片对比；双侧半卵圆中心脱髓鞘灶。

2019.11.3脑脊液生化：脑脊液总蛋白1353mg/L；流式：CD3+细胞占92.04%，考虑成熟T淋巴细胞免疫表型，CD19+细胞占6.04%，考虑成熟B细胞免疫表型，CD56+细胞占3.26%，考虑NK淋巴细胞免疫表型。

2019.11.4行PET/CT：左侧丘脑稍高密度结节影，核素呈结节状高摄取(SUVmax9.4)，结合外院颅脑MR增强扫描，多考虑：脑淋巴瘤，全身其他部位未见明显肿大及核素高摄取淋巴结；双侧侧脑室周边脑白质区脱髓鞘；牙龈炎、咽炎；胃窦部胃腔内核素呈斑片状轻度摄取(SUVmax5.1)，多考虑: 炎性改变，建议必要时进行胃镜进一步诊断；全段食管未见明显占位性病变，核素呈条状轻度摄取，多考虑：食管炎性改变；左侧第5肋肋软骨交界处结节状核素轻度摄取(SUVmax5.0)，多考虑：局部肋软骨炎；胸、腹主动脉及冠状动脉局部钙化斑；前列腺点状钙化灶；骨质增生。

2019.11.6予以MTX 5.35g治疗。

2019.11.7脑脊液常规：红色，混浊，红细胞64×109/L；脑脊液生化：蛋白质683 mg/L。

2019.11.20行MR示：三脑室旁偏左侧(大小约0.7*1.2cm)、右侧基底节区病变(大小约0.2*0.3cm)，较前2019.12.28对比，病变有所减小；少许腔梗；扫及双侧筛窦粘膜增厚。

2019.11.21拟行化疗，患者突然出现意识不清，急查颅脑CT平扫示：右侧丘脑脑出血破入脑室，实质内出血量约7ml；多发腔梗；脑萎缩；扫及双侧上颌窦粘膜增厚。遂给予控制血压、脱水降颅压、抑酸止吐等对症治疗，复查头颅CT。

2019.12.3行头颅CT示：右侧丘脑异常信号，考虑脑出血(亚急性期) ；二脑室左侧壁斑片状异常信号影，符合中枢神经系统淋巴瘤治疗后改变，建议复查；左侧半卵圆中心、右侧侧脑室旁少许腔梗；FLAIR序列双侧顶叶脑沟内线样稍高信号影，考虑少许蛛网膜下腔出血，建议复查；MRA示：右侧椎动脉颅内段纤细，余未见明显异常。

2019.12.27行头颅MR示：右侧丘脑异常信号，考虑脑出血；三脑室左侧壁斑片状异常信号影，较前(2019-12- 03)明显增大，右侧基底节区新发病变可能，周围水肿范围明显扩大，请结合临床；左侧半卵圆中心、右侧侧脑室旁少许腔梗；原“FLAIR序列双侧顶叶脑沟内线样稍高信号影”，现未见显示。

2019.12.28予以MTX 5.35g治疗。

2020.1.10予以MTX 5.35g+Ara-C 3.72g治疗。

1.27予以MTX 6g+Ara-C 3.72g治疗。行胸部CT示：双肺纹理略重伴双肺下叶少许渗出；右肺中叶纤维灶；心影略大；心包少许积液；主动脉及冠脉硬化；双侧胸膜略增厚。较前(2019-12-6)双肺下叶出现少许渗出，心包积液新发，余变化不著。

1.31行MR示：右侧丘脑脑出血基本吸收，局部含铁血黄素沉积；右侧基底节区、第三脑室侧壁异常信号影，较前(2019-12-27)第三脑室左侧壁病灶范围缩小，余病灶变化不著；左侧半卵圆中心、右侧侧脑室旁少许腔梗；脑萎缩。

2.18予以MTX 6g+Ara-C 3.72g治疗。

3.3予以MTX 6g+Ara-C 3.72g治疗。行胸部CT示：右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶少许纤维灶并感染；主动脉及冠状动脉硬化；心包少量积液。

3.24头颅MR示：右侧丘脑软化灶并含铁血黄素沉积可能；第三脑室侧壁异常强化影，较前(2020-01-31)，右侧基底节病变显示不清，三脑室侧壁病变增大，请结合临床；左侧半卵圆中心、右侧侧脑室旁少许腔梗；脑萎缩。

3.26予以R 600mg+MTX 6g+Ara-C 3.75g治疗。行胸部CT示：右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶少许纤维灶并感染，较前(2020-3-2)左肺下叶感染稍吸收减少；主动脉及冠状动脉硬化；心包少量积液，较前增多；双侧胸膜增厚。

4.22予以R 600mg+MTX 6g+Ara-C 3.75g治疗。行胸部CT示：右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶少许纤维灶并感染，较前(2020-3-25)双肺感染有所吸收减少；动脉及冠状动脉硬化；心包少量积液，较前略减少；双侧胸膜增厚。

5.11行头颅MR示：第三脑室侧壁及乳头体区结节样强化影，较前片(2020-03-23) 病变略增大，右侧丘脑区小结节状强化影，较前为新增；右侧丘脑软化灶并含铁血黄素沉积可能；左侧半卵圆中心、右侧侧脑室旁少许腔梗；脑萎缩；扫及双侧筛窦粘膜增厚，左侧中耳乳突区粘膜增厚。

疑问

1、根据现有资料，请主任评估治疗效果。

2、下一步应该如何治疗？伊布替尼，PD-1，VM26，来那度胺，替莫唑胺，CART如何选择和应用？请主任给予一套后续治疗方案。

3、后续若治疗有效，是否建议做移植或维持治疗？

答复

1、从末次核磁检查结果上看病情有进展。

2、可以更换方案，考虑用美罗华加脂质体阿霉素加替莫唑胺的方案。如果有VM26可以加美罗华一起使用。如果不能耐受化疗，可以用伊布替尼。暂时不建议用CAR-T细胞治疗。

3、由于年龄大，不建议用移植治疗，风险较大。

4、如果治疗缓解，可以维持治疗。

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