男性，43岁，伯基特淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2020年5月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，43岁

2019.6于附二行胸部CT：纵隔占位，淋巴瘤可能；双肺散在多发小结节，性质待定；两肺散在炎症。

2019.6.25于省胸科医院行支气管镜示：纵隔肿物，气管左右主支气管狭窄。纵隔穿刺病理诊断：(左主)淋巴组织增生性改变，以B淋巴细胞增生为主；2019.7.22上肿病理会诊：高度怀疑B细胞非霍奇金淋巴瘤，免疫组化：CK-,LCA+,CD20+,CD79a+,CD3-,Ki-67约70%+。

2019.7.10上海市肺科医院行左颈部淋巴结穿刺，细胞学示：见异型细胞，倾向恶性，建议组织学检查。7.26上肿李小秋病理诊断：(左颈部)伯基特淋巴瘤，免疫组化：CD20+,PAX-5+,CD10+,BCL-6+,BCL-2-,MUM-1-,MYC(80~90%+),P53约50%+,CD3-,CD5-,TdT-,CD21-,Ki-67约95%。FISH：BCL-2、BCL-6无基因易位，C-MYC基因易位。II A期。

2019.7.26省肿瘤医院入院查体，乙肝二对半阳性，β2微球蛋白1655.698 ug/L，糖类抗原89 U/mL。骨髓细胞学：未见明显异常；骨髓流式：各群细胞比例大致正常，粒细胞分化成熟，未见明显增生的幼稚细胞群，未见淋巴细胞比例增多及表现异常；骨髓病理：免疫组化未见明显淋巴细胞增多。

2019.7.26、7.29分别给予CTX 0.6g诱导化疗。

2019.8.1颈胸腹CT：病变稍有缩小；两肺少许炎性病变；心包少量积液；颈部、腹部未检出明确病变。

2019.8.3予以第一疗程CHOP方案治疗，PLD 50mg d1+VDS 4mg d1+PDN 0.1 d1-5。

2019.8.28给予R-HyperCVAD方案A方案治疗，利妥昔单抗600mg d1+CTX 0.4 q12h d2-4+VCR 2mg d5、d12+PLD 50mg d5+DXM 40mg d2-5、12-15，并行腰穿鞘注Ara-c 75mg治疗。脑脊液细胞学：未找见肿瘤细胞。

2019.9.26给予R-HyperCVAD方案B方案治疗，利妥昔单抗600mg d1+MTX 1.4g d2+Ara-c 3g q12h d3,2g q12h d4，并行腰穿鞘注阿糖胞苷75mg+地塞米松5mg，脑脊液细胞学未找见肿瘤细胞。化疗后复查胸部CT：纵隔病变较前缓解；两肺感染进展，双侧胸腔少量积液；脂肪肝较前缓解。后给予亚胺培南/西司他丁、比阿培南、利奈唑胺、卡泊芬净、伏立康唑抗感染治疗。

2019.10.29心电图：窦性心律，房性早搏2个，2个单发房早，心率变异性低于正常范围。胸部CT：纵隔多发结节较前稍饱满；双肺炎性病变较前部分吸收。

2019.11.12予以R-HyperCVAD方案A方案治疗，利妥昔单抗600mg d1+CTX 0.3 q12h d2-4+VCR 2mg D5、12+PLD 40mg d5+DXM 20mg d2-5、12-15，鞘内注射Ara-c 75mg。

2019.12.7胸部CT：纵隔部分肿大淋巴结较前有所增大，两肺炎性病变较前缓解。

2019.12.11予以地塞米松诱导化疗后咳嗽、咳痰减轻，

12.12予以R-IVAC方案治疗，R 600mg d0+VP-16 90mg d1-5+IF0 2g d1-5+Ara-C 2.5g q12h。肺炎克雷伯菌++，给予复方新诺明抗感染，化疗后出现IV度骨髓抑制，粒细胞缺乏伴发热，给予比阿培南、伏立康唑抗感染。

2020.1.4胸部CT：双侧肺门及纵隔肿大淋巴结明显缩小，两肺炎性病变吸收。

2020.1.9予以G-CSF+普乐沙福动员干细胞，1.14采集干细胞。

1.10脑脊液生化：肌酸激酶6 U/L，脑脊液蛋白0.06g/L，脑脊液常规：潘氏：阳性，脑脊液细胞学：未找见肿瘤细胞。

1.11胸部CT：病变较前未见明确变化；脂肪肝样改变。

1.22予以R-IVAC方案治疗，R 600mg d0+VP-16 90mg d1-5+IF0 2g d1-5+Ara-C 2.5g q12h d1-2。化疗后出现IV度骨髓抑制，粒细胞缺乏，肺炎克雷伯菌++，给予复方新诺明、替加环素、伏立康唑抗感染。

2.24胸部CT：右肺新增少许斑片状影，余大致同前。

2.28予以R-IVAC方案治疗，剂量同前。化疗后出现IV度骨髓抑制，粒细胞缺乏，肺炎克雷伯菌++，给予复方新诺明、替加环素抗感染。

4.1省肿瘤医院行PET/CT：纵隔(4L、7、9区)及右侧肺门多发肿大淋巴结，代谢异常增高(较大者4.0*3.2cm,SUVmax22.5)；右侧肱骨上段及左侧股骨头，代谢异常增高(SUVmax

16.2)；右肺多发结节，代谢异常增高(较大者0.8cm,SUVmax8.2)，符合淋巴瘤表现(Deauville评分5分)；气管及支气管植入支架术后改变，未见代谢异常增高征象；余全身骨骼代谢弥漫性增高(SUVmax5.7)，建议密切随访除外骨浸润；余未见明显代谢异常增高征象；左侧筛窦炎；双侧颈部、腋窝、余纵隔及腹股沟区多发小淋巴结，代谢不高，考虑多为非特异性改变；双侧甲状腺多发低密度小结节，代谢不高，考虑多为良性病变；脂肪肝；左侧第6腋肋骨质结构不连续，代谢轻度异常增高(SUVmax6.7)，考虑骨折，请结合临床。

4.2省肿瘤医院骨髓细胞学：骨髓象增生活跃，骨髓小粒+，油滴+，粒:红=1.6:1；偶见幼稚淋巴细胞；巨核细胞见10个，颗粒巨8个，形态未见明显异常；红系增生骨髓象。

4.4(杭州艾迪康医学检验中心)骨髓免疫分型：各群细胞比例大致正常，粒细胞分化成熟，未见明显增生的幼稚细胞群，该免疫表型不具特异性；骨髓染色体G+R带核型分析：46,XY[20]；骨髓病理：未见B淋巴瘤细胞累及。

4.4予以GEMOX方案治疗，吉西他滨1.2g d1、8+奥沙利铂150mg d1+来那度胺25mg d1-21。化疗后出现咳嗽、咳痰较前加重，黄脓痰；胸部CT：右上肺炎症较前有所吸收；右肺新增多发结节，肺部浸润可能，右下肺新增炎性病变；双侧肺门及纵隔境界欠清肿大淋巴结较前增大。化疗后III度骨髓抑制。

加了来那度胺后至今，肺部的新发病灶不但没缩小，做检查长大了2cm左右，另外上周开始，右边下额有神经痛，一阵阵的，并牵扯着头痛。主治医生说怀疑中枢侵犯或者骨头侵犯。

疑问

1、根据患者目前情况，请主任进行评估。

2、每次化疗后都出现比较重的骨髓抑制，请主任出具下一步的治疗方案，还有哪些方式可以选择？

3、目前主任那边是否可以收治？是否可以边隔离边治疗？考虑到进展迅速，不知道是去京医治还是留在当地。

4、此类患者预后如何？

答复

1、患者伯基特淋巴瘤，化疗8周期，持续未缓解，现肿瘤进展。

2、患者肺部感染始终未控制，化疗骨髓抑制严重，不耐受高剂量化疗，可考虑靶向药+化疗减瘤+CART治疗。

3、有针对性的靶向药，病理做二代测序，针对突变选靶向药，如无法做二代测序，只能盲目试用，如伊布替尼+BCL-2抑制剂+化疗。

4、化疗一般用高剂量MTX方案LMB89中的COPADM但因患者骨髓不耐受，伴肺部感染，也可试R-EPOCH方案（可酌情减量）+上述靶向药。

5、测CD20,CD19,CD22,CD30,PD-1,PD-L1,为CART做准备。

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