本帖最后由 之家小编 于 2020-7-10 14:00 编辑
中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南，是由国内淋巴瘤领域内最权威的专家们编写的，内容参照国际指南，又结合中国特色，基于循证医学证据，又兼顾诊疗产品的可及性，对临床实践具有重要的指导意义。
最近，2020版的CSCO淋巴瘤诊疗指南出来了，在此，对其中的滤泡性淋巴瘤诊疗指南的更新做一点解读。
先做一点小功课。指南中专家推荐的优先顺序，代表的是专家们的共识度，I级专家推荐>II级专家推荐>III级专家推荐；而证据的级别，代表的是循证医学证据的强度，1类证据>2A类证据>2B类证据>3类证据。举例说，如果是I级专家推荐，同时证据等级是1类，那么，这就是金标准了。如果不是有什么极为特殊的情况，不建议偏离这个推荐来操作，不要轻易去“试错”，除非是参加设计很好的临床试验。
新版指南在滤泡性淋巴瘤病理诊断方面变化不大，在II级专家推荐“遗传学和基因检测”列表中增加了“MYC重排”的检测，这是考虑极少数患者可能一开始就存在大B的转化，而滤泡性淋巴瘤绝大多数存在BCL-2的重排，这相当于是“第一打击”，如果再有MYC重排的话，那就是“双重打击”淋巴瘤了，在治疗上要有特殊考虑。
关于治疗前的评估，没有什么变化。值得一提的是，骨髓穿刺和活检，是I级专家推荐，但是在临床实践中，其实绝大多数不做骨髓活检，只做骨穿。在美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，是在患者准备采用放射免疫治疗的前提下才强调做双侧的骨髓活检，因为如果骨髓侵犯较为严重而未能发现，使用Zevalin这种放射免疫治疗药物有可能会产生很严重的后果，即导致MDS/AML，所以不得不谨慎。而在中国，Zevalin不但没有上市，连临床试验还未开展，所以，骨髓活检在目前阶段确实不是必要的。
关于PET-CT的必要性，虽然在指南中只是II级专家推荐，但这应该是基于可及性所做的考虑，在临床实践中其实都推荐做这项检查。考虑到部分I/II期的患者会采用单纯的放疗来治疗，那么PET-CT就更为重要了，因为它比CT更能够发现隐匿的病灶，如果已经是播散性的疾病而不是局限性的疾病，错误的采用单纯放疗显然患者不能获益，所以，PET-CT检查对于新确诊的滤泡性淋巴瘤患者来说是非常重要的，另外还可以辅助判断疾病是否已经发生了大B转化。
在治疗方面，CSCO指南将滤泡性淋巴瘤1-2级和3a级放在一起，按照惰性淋巴瘤来治疗（3a级的分类治疗仍然存在一定争议），而3b级则按照弥漫大B细胞淋巴瘤进行治疗。
对于 I/II期疾病的治疗，进一步分成两类，“I期/局限侵犯的II期”和“非局限的II期”，前者优先推荐受累部位放疗（ISRT），后者优先推荐抗CD20单抗±化疗±ISRT，这是与NCCN指南相符的。目前的主流观点认为，如果受累的淋巴结区域不是相邻的，即使是II期，但实际上可能已经不是局限期的疾病，需要接受系统性的治疗，特别是对于一些年轻的、追求治愈的患者，采用更积极的治疗手段或许能够达到治愈的目的。
对于III/IV期疾病，在没有治疗指征的情况下，“观察等待”是I级专家推荐，证据等级是1A，可以说是金标准，过早的开始治疗，过于激进的治疗，患者不能从中获益，所以，即使是利妥昔单抗单药治疗也不推荐。但是需要注意的是，“观察等待”中的“观察”才是重点，“等待”只是观察后的结果，一旦出现治疗指征，就要开始治疗。治疗指征基本上与高肿瘤负荷相对应，一般采用法国的GELF标准来判断。对于患者自己来说，主要看有没有出现影响生活质量的系统性的症状。
对于存在治疗指征的患者，治疗方案上最主要的变化就是增加了“奥妥珠单抗”。新一代的抗CD20单抗，奥妥珠单抗，即Obinutuzumab，在国外已在100多个国家或地区获批，而且很快就要在国内上市了。在滤泡性淋巴瘤的治疗上，奥妥珠单抗相对于利妥昔单抗有明显的优势：1）利妥昔单抗是人鼠嵌合的单抗，奥妥珠单抗是“人源化”的单抗，从理论上说免疫原性更小；2）奥妥珠单抗在人源化和去岩藻糖化的改造后，在细胞杀伤力的相关机制（ADCC，ADCP）上比利妥昔单抗更强。基于GALLIUM和GADOLIN两项III期临床研究的积极结果，奥妥珠单抗在滤泡性淋巴瘤治疗上的地位在未来有可能会超越利妥昔单抗。
目前，在III/IV期疾病的一线治疗方案中，I级专家推荐并且是1类证据的仍然是基于利妥昔单抗的联合化疗方案R-CHOP，R-CVP和BR，奥妥珠单抗联合化疗是II级专家推荐。
在二线治疗上，I级专家推荐增加了“来那度胺+利妥昔单抗”即所谓R-squared方案，删除了“利妥昔单抗、来那度胺±利妥昔单抗”。 II级专家推荐增加了奥妥珠单抗联合化疗以及联合来那度胺。在初步的临床试验中，来那度胺+奥妥珠单抗所获得的缓解率和无进展生存率甚至比R-squared还要好，将来或者有可能取代R-squared，不过目前数据还不成熟。
对于双耐药的患者（对抗CD20单抗和烷化剂都耐药），原本PI3K抑制剂Idelalisib是一个II级专家推荐，但是现在换成了另一个PI3K抑制剂Copanlisib，因为吉利德未把Idelalisib引进到国内。Copanlisib也是一个很好的PI3K抑制剂，只是静脉注射比较麻烦，而且价格也比较贵。不过，Duvelisib以及另外还有几个国产的口服PI3K抑制剂现在也在做临床试验，将来，一定会有好几个此类药物供国内患者选择。
在二线巩固和维持治疗部分的II级专家推荐中，删除了“异基因造血干细胞移植”，自体造血干细胞移植还在，证据等级是2A。不过，随着CAR-T技术的不断成熟，自体造血干细胞移植的地位恐怕也不稳固了，从目前来说，复发并发生大B转化的病例，缓解后用自体造血干细胞移植进行巩固是有明确的意义的，但是，对于复发但没有发生大B转化的患者，是否移植，以及在第几线进行移植，存在一定的争议。可能在下一次CSCO指南的更新中，我们就可以看到CAR-T疗法了，至于将来是否能够取代移植，或者作为移植后进一步清除MRD的手段，要看正在进行中的临床研究的结果。
总结一下：此次新版CSCO淋巴瘤诊疗指南中滤泡性淋巴瘤部分的更新主要增加了奥妥珠单抗的治疗推荐。作为一种糖基化的新型抗CD20单抗，奥妥珠单抗同时也是2020年NCCN的B细胞淋巴瘤指南中一线/二线/后续治疗的推荐药物。未来，让我们期待更多的治疗滤泡性淋巴瘤的药物在国内出现，给患者带来更多的治疗选择。
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发表于 2020-7-10 13:01:09
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