男性，48岁，中枢弥漫大B细胞淋巴瘤复发后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年5月24日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史

男性，48岁，高血压史。

2018.4起左眼视力模糊，外院诊断左侧葡萄膜炎，外院予以泼尼松龙40mg起始量口服及更普洛韦胶囊1片Tid抗病毒治疗，自述视力提高。2019春节后严重，3.4：华大基因检测报告，发现 EBV（人类疱疹病毒），检测序列数：6。

2019.3.11：HIV、乙肝、病肝、梅毒检测阴性；血液检查正常。

2019.3.20：EB病毒核酸阴性；EB病毒 IgG、IgM、IgA阴性； 结核感染T细胞检测阴性。

2019.3.27：颅脑磁共振（平扫+增强）正常；胸部CT平扫正常。

2019.3.28：EB病毒核酸阳性。

2019 .4.1就诊医院眼科，怀疑原发眼内淋巴瘤可能性大。4.2左眼房水检测：IL-10：150.7↑；IL-10/ IL-6：5.0↑。4.4感染四项、尿常规、肾功能等检查正常。查体左眼视力0.25，少许细小KP，Cell偶见，玻璃体尘状混浊、薄絮状混浊，眼底隐见黄色病灶。

2019.4.10医院行左眼玻璃体切除术，玻璃体液流式免疫表型：共收集280个有核细胞，仅见P3为淋巴细胞，占样本中非红细胞的比例为100%，未见明显异常表型。基因重排 TCR δ、TCRγ阳性。白细胞介素6:6.3↑，白细胞介素8:66↑，白细胞介素10:252↑，肿瘤坏死因子10.2↑。术后视力恢复正常。

2019.4.11脑脊液常规正常；脑脊液蛋白 0.63↑；脑脊液细胞学正常。

2019.4.28医院行PET/CT：左眼未见明显代谢增高灶，右侧视交叉区代谢增高灶(SUVmax6.6)，请结合临床；左肺多发小结节(大小约0.5-0.6cm)，部分代谢轻度增高(SUVmax1.0-1.5)，建议抗炎治疗后复查；纵隔炎性小淋巴结；肝左叶钙化灶；副脾结节；头、颈、胸、腹、盆未见明确代谢异常增高灶。

2019.5经北京协和医院、上海华山医院眼科和血液科诊断，高度疑似眼内淋巴瘤（大B）。左眼行玻璃体切除术后，眼睛视力已恢复，但取不到活体及病理，医生建议先行按大B治疗。

2019.6.26医院予以第1周期R2方案治疗，脑脊液蛋白0.49,白介素6:4.1,白介素8:62,白介素10:114。

2019.7.26予以第2周期R2方案治疗，脑脊液蛋白0.53，白介素6:3.9，白介素8:38，白介素10:8.2。

2019.8.23予以第3周期R2方案治疗，脑脊液蛋白0.48，白介素6:6.1，白介素8:36，白介素10:15.6。

2019.9.23予以第4周期R2方案治疗，脑脊液蛋白0.39，白介素6:2.0，白介素8:64，白介素10:13.4。

2019.10行PET/CT：4疗程后据PET/CT评估，无异常。

2019.10.18予以第5周期R2方案治疗，脑脊液蛋白0.44，白介素6:8.8，白介素8:57，白介素10:17.3。因来那度胺副作用明显（恶心、呕吐）停用三天，左侧头部出现麻木现象，并得了支原体肺炎。

2019.10.29行头颅MR：枕骨大孔水平延髓左侧异常信号伴强化，淋巴瘤浸润不能除外，建议随访，必要时脑干及脊髓MRI增强扫描；两侧筛窦轻度炎症考虑。医生建议先治疗肺炎，同时服用沙利度胺和中药调理，颅脑左侧麻木现象消失。

2019.12.27行脑部MR：成像未见明显异常征象；副鼻窦慢性炎症。

2020.1.9予以第6周期R2方案治疗，脑脊液蛋白0.225，白介素6:8.5，白介素8:/，白介素10:36.5。后由于疫情推迟复查，也中断了药物治疗。

4.27出现头晕，随后开始走路不平衡（往右侧倾斜），左眼复出现飞蚊症。

5.2行头颅MR：两额叶肿块并左侧病灶累及胼胝体（右侧直径约1.5cm，左侧大小约1.6*3.7

cm），需结合全身检查，转移瘤或淋巴瘤可能。

5.12行脑部活检+颅脑右侧病变组织切除手术，病理诊断：倾向弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD3(-)，CD20(+)，K1-67(+,约60%)，CD30(灶+)，CD5(-)，CD10(-)，Bcl-2 (部分+) , BcI-6(+)，MUM1(+) , PAX-5 (+) , CyclinD1(-/+) , c-Myc (+,,20%) , CD19(+)。

5.15行头颅MR：右侧额叶肿瘤部分切除术后改变；右侧额叶、左侧及左侧胼胝体嘴部及体部异常信号灶，左侧扣带回异常信号灶伴出血；结合病理，淋巴瘤浸润考虑。

目前病人心肺功能正常，除尿酸略高外，其余肝肾功能正常。

疑问

1、根据患者目前眼部疑似出现问题的情况，是否需要单独使用MTX？

2、主治建议服用伊布替尼，若用此方案，存在很快耐药或长期用药的问题，该如何处理？

3、请主任出具接下来具体的用药方案与用药规范：若之后cr，是否需要进行自体移植或其他维持治疗？若治疗效果不佳，还有哪些可选方案？

此类患者预后如何？

答复

1、考虑病人眼和脑均有淋巴瘤病灶，可以试用R-MTX方案。

2、伊布替尼可以备用方案。

3、 缓解后应考虑行造血干细胞移植。

4、若缓解后不能行造血干细胞移植，可以维持治疗，可以用来那度胺或替莫唑胺。

5、如果MTX效果不好可以考虑用脂质体阿霉素或伊布替尼。

6、多发病变常预后不好，需要较强治疗。

7、以上意见仅供参考。

点击：我也要代问诊

弥大B

吃伊布替尼吧