男性，65岁，睾丸双表达弥漫大B淋巴瘤四疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2020-6-28 13:48:15

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代问诊于2020年5月5日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

男性，65岁

高血压2级，高危，慢性乙肝携带者，2型糖尿病。
2020.1.14因发现左侧阴囊肿大1月余，入南方医科大学深圳医院行盆腔MR示：左侧睾丸肿大，内见多发结节状等T1稍短T2信号影，DWI上呈高信号，边界清楚，大小约3.5*2.4*3.9cm，增强扫描中度较均匀强化。考虑精圆细胞瘤可能，淋巴瘤未能完全除外。
1.16行左侧睾丸根治性切除术，病理诊断：弥漫大B细胞性淋巴瘤，GCB型。免疫组化：CD3部分+,CD5部分+,CD20弥漫+,BCL-6散在+,PAX-5弥漫+,MUM-1-,C-MYC(20%+),CD7部分+,CD30-,CK-,Vimentin-,Actin-,EMA-,PLAP-,CD117-,Sa114-,HCG-a-,AFP-,P53散在少量+,Inhibin-a-,Ki-67(90%+)。Lugano分期III期，IPI评分3分，中高危。
2.3行CT示：颈部II、III多发淋巴结可见，左侧较大者约1.3*0.6cm，右侧较大者约2.9*0.6cm；双肺多发肺大泡，右下肺肺底少许少许渗出；主动脉弓及冠状动脉钙化；双肾多发小结石伴钙盐沉积；右肾小血管平滑肌脂肪瘤；右肾小囊肿；双肾周少许渗出；左肾上腺结节样增生；肝内多发小囊肿；左腹股沟及周围少许渗出，术后改变；L5双侧峡部裂。随机血糖8.01 mmol/L，乙肝核心抗体定量0009COI，乙肝e抗体定量0.044COI，高敏度乙肝病毒DNA定量检测＜2.00E+01 IU/mL，粪便常规隐血试验+。
2.4肝胆脾胰彩超：胆囊息肉样病变，胆囊壁多发胆固醇结晶；心脏彩超：EF67% FS 37%，室间隔厚度正常高限；左室收缩功能正常，舒张功能减低(I级)；二尖瓣少量返流。骨髓形态、流式均阴性，骨髓诊断：仅见少量造血细胞，粒红系细胞以中晚幼阶段为主，见多核巨细胞，未见异型细胞。网染-，铁染++。
2.24广州华银医学检验中心53种突变基因筛查，未检测到与检测基因相关基因突变。
2.5予以第一疗程R-CHOP方案治疗，利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+多柔比星80mg d1+泼尼松片50mg bid D1-5。恩替卡韦分散片0.5mg QD+双环醇片50mg TID。
2.25肺部CT示：肺气肿，双肺多发肺大泡；右肺上叶尖段小结节，均基本同前；原右下肺渗出已吸收；主动脉弓及冠状动脉钙化；肝多发小囊肿；左肾上腺结节样增生。超声示：双侧颈部探及多个淋巴结回声，左侧较大约1*0.5cm，右侧较大者1.2*0.4cm；右肾实质稍高回声结节，考虑错构瘤可能。葡萄糖27.01mmol/L，糖化血红蛋白测定8.6%，结合内分泌会诊考虑2型糖尿病，建议使用胰岛素降糖。
2.27予以第二疗程R-CHOP方案治疗，利妥昔单抗700mg d0+环磷酰胺1200mg d1+多柔比星80mg d1+泼尼松片50mg bid d1-5。恩替卡韦、双环醇片剂量同前，胰岛素6IU三餐前，14IU睡前。
3.3予以腰穿鞘注，Dex 5mg+Ara-c 50mg+MTX 15mg。脑脊液生化正常，脑脊液常规：单个核细胞百分比(MN%)50%，异常白未见异常。
3.18行CT示：双肺结节较前增多，右肺上叶后段新见结节，考虑炎性病变；左肺上叶下舌段及左肺下叶慢性炎症；肺气肿，双肺多发肺大泡；右肺上叶尖段小结节，均基本同前；主动脉弓及冠状动脉钙化；颈部II、III多发淋巴结可见，同前；肝多发小囊肿；右肾小血管平滑肌脂肪瘤；右肾小囊肿；双肾周少许渗出；左肾上腺增粗，考虑结节样增生，同前；左腹股沟及周围少许渗出，同前；L5双侧峡部裂。
3.19予以腰穿鞘注，剂量同前，脑脊液生化：脑脊液蛋白171.08 mg/L，脑脊液常规阴性。
3.20予以第三疗程R-CDOP方案治疗，利妥昔单抗700mg d0+环磷酰胺1000mg d1+脂质体多柔比星40mg d1+泼尼松片20mg bid d1-5。恩替卡韦、双环醇片、胰岛素剂量同前。
4.6行PET/CT：双侧阴囊内未见明显异常(Deauville1分)；全身淋巴结未见明显异常(Deauville1分)；全身骨髓代谢弥漫性增高(SUVmax6.3)，考虑反应性增生；双侧上颌窦慢性炎症；牙槽炎症；双肾包膜毛糙；左侧腹股沟区呈术后改变(SUVmax3.4)；颈胸腰椎多个椎体退行性变；余未见异常。
4.10予以甲氨蝶呤注射液5g静滴。
4.10北京博仁医院高子芬病理会诊：睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，生发中心起源，双重表达淋巴瘤。免疫组化：CD23-,CD19(90%+),CD22(95%+),CD38(60%+),CD3-,CD5-,
CD5(少部分弱+),TdT-,CD99-,CD34(小血管+),CD10+,MUM-1+,EBV-EBER-。FISH：C-MYC基因拷贝数异常。
4.17予以第四疗程R-CDOP方案治疗，剂量同前，恩替卡韦0.5mg QD，胰岛素4 IU三餐前，10 IU睡前。

疑问

1、患者分期为三期是否正确呢？
2、患者之前的睾丸病灶已经切除，目前身上没有任何病灶。应该如何评估治疗是否有效呢？请主任进行评估治疗效果怎么样？
3、此类型患者，治疗过程中，中枢预防次数一般做几次？
4、目前使用的方案是否合理？请主任出具下一步的治疗方案，还需要几个疗程？是否需要放疗呢？患者年龄较大，担心药物毒性，身体不耐受，能否六疗结束？原医院计划八疗程。
5、此类患者预后如何？

答复

1、患者睾丸DLBCL，双表，伴MYC基因拷贝数异常，初诊病变累及双颈部及睾丸，可诊断Ⅲ期，化疗前无PET/CT，但双颈Ⅱ，Ⅲ区多发淋巴结，化疗后缩小，所以考虑肿瘤性淋巴结可能性大。
2、睾丸淋巴瘤易向中枢转移，所以治疗模式一般为；同侧切除，对侧照射，化疗+中枢预防，现化疗4次，4疗后PET/CT示CR，如患者身体能耐受，最好再用一次高剂量MTX，3月初脑脊液单核百分比50%。现在若单核仍高，可行脑脊液流式检测，鞘注预防性6-8次，如有异常，鞘注正常后至少6次。
3、如不能难受高剂量MTX，可改用R-EPOCH，因患者有慢性乙肝，耐受性差时可适当减量，疗程最好8次，后2次可适当延长化疗间期和调整剂量。
4、结束治疗后可用R2维持。
5、预后主要是预防转移和复发。

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