女性，56岁，弥漫大B双表达复发二疗后病例分析

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代问诊于2020年4月23日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，56岁

乙肝小三阳。
2018.1无明显诱因发现右上颈部肿块，有盗汗、无发热现象。
2018.2.27浙江省肿瘤医院行PET/CT：右侧咽旁间隙、右颈部(II-IV区)、锁骨上/下见多发代谢增高淋巴结(大小约0.5-2.4cm,SUVmax17.3)，符合淋巴瘤表现；左颈部(II、III区)多发代谢轻度增高淋巴结(大小约0.5-0.7cm,SUVmax2.8)，炎性可能，建议随访；甲状腺左叶代谢增高结节，恶性不除外，建议超声；双肺门、纵隔(7区)(大小约0.7-0.9cm,SUVmax3.6)及右侧腹股沟区(大小约0.8cm,SUVmax1.6)多发炎性淋巴结可能性大；右后胸膜稍增厚，代谢未见增高，考虑陈旧性病变；余未见异常。
2018.2.28北京协和医院病理：(右颈部)非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B，非生发中心来源。免疫组化：BCL-2+,MUM-1-,P53-,BCL-6-,CD3-,CD5+,CD10-,CD20+,CD30(Ki-1)-,
C-MYC(50%+),Ki-67(index80%)。II期B组，IPI 0分。
2018.3.1北京协和医院电子鼻咽喉气管镜示：鼻咽部粘膜光滑，双侧对称；舌根淋巴组织增生；余下咽及喉-。
2018.3.6骨髓活检：粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段增生为主；未见明显淋巴瘤细胞累及。
2018.3.8(协和华美)行FISH：BCL-2、MYC、BCL-6、TP53基因均为阴性。胸部CT：左肺下叶少许纤维灶；右侧颈部多发淋巴结肿大，大者约1.4*1.1cm，符合淋巴瘤表现；左侧甲状腺小结节，请结合临床。
2018.3.6-6.19省肿瘤医院予以第一~第六周期R-CHOP方案治疗，多柔比星脂质体55mg d1+环磷酰胺1200mg d1+长春地辛4mg d1+泼尼松片90mg d1-5+利妥昔单抗600mg d3。2周期后疗效评价为PR。
2018.5.29四周期后复查PET/CT：原右颈部多发肿大淋巴结较前明显缩小、减少，FDG代谢未见明显增高，淋巴瘤治疗后符合，Deauville评分1-2分；双侧额窦气化不良；甲状腺左叶低密度结节伴FDG代谢增高，请B超随诊；右肺下叶小结节，FDG代谢不高，良性考虑；双侧胸膜轻度增厚；纵隔炎性淋巴结；脾脏体积增大，反应性增生考虑，请随诊；胸椎骨质增生。
2018.7.18予以放疗，靶区包括：右侧咽旁间隙、右颈部(II-V区)、锁骨上区、锁骨下区，剂量95%PTV 40Gy/2Gy/20f。后停止治疗进入随访阶段。
2019.9.4市人民医院电子阴道镜示：TCT：ASC-US非典型鳞状细胞，不能明确意义；HPV：33型+。病理诊断：宫颈(5-6点,活检)粘膜慢性炎；(宫颈11-12点,活检)粘膜慢性炎，部分区可见挖空细胞；(宫颈管)血凝块内见散在颈管腺体及少量鳞状上皮组织，可见挖空细胞。
2019.9.6胸部CT：甲状腺左叶结节，较前大致相仿；左肺上叶磨玻璃影，较前相仿；右肺下叶小结节，较前相仿；左侧斜裂、右肺下叶稍高密度结节，考虑良性，较前相仿；右肺上叶少许炎性改变，较前相仿。
2019.12.5胸部CT：对比9-6CT，两侧颈部未见明显占位；左肺上叶磨玻璃影，较前相仿；右肺下叶小结节，较前相仿；左侧斜裂、右肺下叶稍高密度结节，考虑良性，较前相仿；右肺上叶少许炎性改变，较前相仿；超声示：甲状腺左叶下极见偏高回声结节，大小约1.4*0.8cm，CDFI血流信号1级；双侧颈部、双侧锁骨上、双乳腺体、双侧腋窝、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、腹主动脉旁、双侧髂血管旁、子宫、双侧附件区扫查未见明显肿大淋巴结。
2020.2超声示：甲状腺左叶结节(ACR TI-RADS分类3类)；左侧颈部、左侧锁骨上淋巴结双乳腺增生伴左乳结节样团(BI-RADS分类2类)；双侧腹股沟淋巴结(形态可)；脾脏增大。
2020.2.28增强CT示：对比2019.12.5CT，左颈部多发增大淋巴结，较前增大；右肺上叶类结节，较前相仿，请随访；左侧斜裂、右肺下叶高密度结节，考虑良性，较前相仿；右肺上叶少许慢性炎性改变，较前相仿；附：甲状腺左叶结节。提示复发，IV S期B组。
2020.3.2行TBS诊断示：高度鳞状上皮内病变(HSIL)；HPV E6、E7 mRNA为阴性。
2020.3.6骨髓活检：片中有核细胞量少、部分稀释考虑；片中形态欠规则淋巴细胞比例约占8.5%，考虑淋巴瘤细胞骨髓累及可能。
2020.3.10行PET/CT：左侧咽后间隙、双侧颌下、左颈II-IV区、左侧锁骨上区、纵隔、左侧腋窝、肝胃胰脾间隙、腹膜后多发淋巴结(大小约1.1*0.8cm,SUVmax6.6)，较前增大、增多，部分较前新发，FDG代谢较前增高；脾脏新发肿大，FDG代谢增高(SUVmax8.8)，淋巴瘤浸润考虑；全身多处骨及骨髓FDG代谢较前增高，骨髓浸润符合(SUVmax9.8)；鼻咽顶壁、左侧腭扁桃体区粘膜略显增厚，FDG代谢增高，倾向炎性；双侧额窦气化不良；甲状腺左叶稍高密度结节伴FDG代谢增高，较前相仿；右肺下叶小结节，FDG代谢不高，良性考虑，较前相仿；两侧胸腔少量积液；盆底少量积液；部分胸椎骨质增生。
当时因为患者血小板低，未重新活检做病理。
2020.3.11~4月予以二线第一、第二疗程I-RICE方案治疗，伊布替尼4粒 qd+CBP 450mg d1+IFO 2g d1-3+VP-16 100mg d1-3+R 600mg d6。
2020.3.13予以哌拉西林钠他唑巴坦钠3.3750g Q12H抗感染治疗，3.16加用大扶康0.4g qd，3.22加用稳可信，改为泰能0.5g Q8H抗感染治疗。
2020.3.15行MRI：脑实质MRI平扫及增强未见明显占位灶。
2020.4.2脑脊液常规：未见肿瘤细胞。
2020.4.21骨髓象：粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段增生为主，片中未见明显形态异常淋巴细胞。行PET/CT：原左侧咽后间隙、双侧颌下、左颈II-IV区、左侧锁骨上区、左侧腋窝、肝胃胰脾间隙、腹膜后多发淋巴结现已不明显，病灶较前明显缩小、代谢减低，部分病灶已消退，Deauville评分1分；脾脏较前缩小，FDG代谢减低，淋巴瘤浸润治疗后改变考虑；全身多处骨及骨髓FDG代谢较前减低(SUVmax6.2)，骨髓浸润治疗后改变考虑；原鼻咽顶壁、左侧腭扁桃体区FDG代谢增高灶现已不明显，炎性首先考虑；双侧额窦气化不良；甲状腺左叶结节伴FDG代谢增高(SUVmax12.0)，较前相仿；右肺下叶小结节，FDG代谢不高，良性考虑；左侧胸腔少量积液；部分胸椎骨质增生。
期间持续口服恩替卡韦。

疑问

1、目前二线二疗后PET/CT评估已经cr，主治建议3疗后采干，请问主任是否短期内复发很可能耐药，进行移植的话是否可以获益？如果移植，几疗釆干？几疗移植？主治建议移植后伊布替尼至少要服用半年~一年，是否必要？经济上实在负担不起。有无其他药物推荐？
2、如果不做移植，再进行几次化疗？结疗后是否需要维持？如何维持？
3、之后确认复发前也做了宫颈的复查，专科医生建议活检，想咨询主任，如果结果不好，建议在什么时候治疗？和淋巴瘤的治疗是否有冲突？
4、此类患者预后如何？

答复

1、患者首诊病理为双表达DLBCL，ki67（80%），R-CHOP×6周期化疗+放疗，停治疗约半年复发，复发后I-RICE2周期，PET/CT评估CR，说明肿瘤对化疗仍有一定的敏感性，自体干细胞移植会有一定获益。
2、一般自体移植第5疗动员采干，6疗后行自体移植，因患者为复发病例，化疗过多有可能采不出足够干细胞，可以略提前(如4疗采干）
3、复发后因未见病理和二代测序结果，导致耐药原因不明确，单纯化疗+自体干细胞移植不一定能完全阻止以后的疾病复发，有条件可加CART治疗。
4、治疗结束后，伊布替尼一般维持1-2年，实在经费困难，也应用来那度胺维持1-2年。
5、鞘注，中枢预防。
6、单纯化疗不移植，复发几率会更大些，如身体不能承受移植，应争取CART治疗。
7、妇科问题，需要妇科大夫会诊，根据治疗和手术恢复时间，选择治疗时间上，能放在治疗结束更好，如无法耽误，则在伊布替尼维持下治疗。


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赵彦文

cd5+有影响吗？

之家服务中心

赵彦文 发表于 2020-6-28 00:51
cd5+有影响吗？

CD5阳性表达的大B易出现中枢侵犯现象，治疗上建议做中枢预防。