白鸥教授：解读DLBCL的诊治要点和流程，展望泽布替尼和替雷利珠单抗的应用前景

繁花似锦6666

DLBCL概述

弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)是指大B淋巴细胞呈克隆性、弥漫性生长。其特点为细胞大（正常淋巴细胞的2倍）；核大于等于正常组织细胞核。DLBCL在非霍奇金淋巴瘤（NHL）中比例最高，约占每年新诊断NHL病例的32.5%，全球淋巴瘤的40%。一项研究对中国10,002例淋巴瘤患者的分析显示，DLBCL在B细胞NHL中所占比例更高，可达54%，其中位发病年龄为57岁。



主要临床表现

DLBCL的临床表现包括全身症状和局部症状，全身症状（B症状）表现为发热：热型多不规则（持续高热、间歇低热、周期热）；盗汗：夜间或入睡后出汗；体重减轻：可在6个月内减少10%以上。局部症状则表现为出现无痛性、进行性、质地硬的淋巴结肿大，含浅表和深部，浅表淋巴结发生于颈、腋、腹股沟，深部淋巴结发生于胸腔、腹腔、盆腔，常见纵隔、腹主动脉；还表现出压迫症状，如纵隔淋巴结患者压迫食道可引起吞咽困难，压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征，又比如压迫气管导致咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀等。



病理诊断

DLBCL的诊治流程包括根据患者的临床表现与相关检查确诊疾病，然后鉴别诊断并进行高危因素筛查，最终确定治疗方案。首先看病理诊断，DLBCL是一组在病理组织学形态、基因表型和临床表现上存在很大异质性的大B细胞增殖性病变。根据2016 WHO 分类，DLBCL具有众多亚型，也曾有研究将cDNA微阵列方法将DLBCL分为生发中心B细胞型和活化B细胞型。
DLBCL的病理形态学检测特点包括淋巴结正常结构消失；肿瘤细胞弥漫性增生；细胞大、胞浆嗜碱性；核仁明显。最常见形态学包括免疫母细胞型大B淋巴细胞和中心母细胞型大B淋巴细胞。除了形态学很重要的是免疫表型检测，通过免疫组化或流式细胞检测，DLBCL通常表达泛B细胞抗原，DLBCL中经典的免疫表型包括CD20阳性、CD45阳性、CD3阴性。淋巴瘤的病理诊断需综合运用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，目前尚没有一种技术可以单独定义为金标准。根据基因表达谱，DLBCL患者可被分为不同分子亚型，包括GCB型约占28%，ABC型约占51%，未分类约占20%，这种分型有助于判断疾病预后并且制定治疗方案。根据基因分型，DLBCL患者可被分为MCD型（根据MYD88L265P突变和 CD79B突变）、BN2型（根据BCL6和NOTCH2 突变）、N1型（根据NOTCH1突变）、EZB型（根据EZH2 突变和BCL2易位），且MCD主要为ABC亚型，但目前在临床上这种分型尚未广泛应用。此外，DLBCL基因分型所采用的检测方法为NGS测序。



预后评估

研究表明不同分子亚型的患者接受R-CHOP或CHOP样方案治疗，BN2和EZB亚型患者的预后显著优于MCD和N1亚型，(P=1.70×10−4) ，MCD、N1、BN2和EZB亚型患者预测的5年OS率分别为 26%、36%、65%和68%，提示不同基因分型的患者预后不同，可作为不同靶向药物治疗的依据。
MYD88及CD79B是BCR信号通路上的两个关键基因，在ABC型中的突变率显著高于其他亚型。且MCD亚型也更易发生结外侵犯，MCD亚型DLBCL依赖BCR信号的长期激活，理论上对BCR信号抑制的治疗 (如BTKi)有应答。N1亚型DLBCL具有显著的T细胞基因表型和对R-CHOP方案应答差，提示可探究PD-1单抗的治疗效果。BN2亚型DLBCL中BCR依赖的NF-κB激活，提示可探究BTKi、来那度胺等的治疗效果。
DLBCL主要采用Ann Arbor分期（根据肿瘤病灶（结内和结外）数目及部位），分期是判定预后的重要指标。国际预后指数（IPI）&年龄调整的国际预后指数（aaIPI）根据风险因素数量将患者分为低危、低中危、中高危、高危组，不同危险分层组患者的5年OS率差异明显。




重要高危因素

生物学特征以及细胞起源、分子亚型、特殊部位等均影响DLBCL的预后。其中DLBCL的重要高危因素包括双重打击DLBCL（DHL）、双表达DLBCL (DEL)、结外病变、原发中枢淋巴瘤等。
DHL是指具有MYC和BCL2和/或BCL6易位的DLBCL，占新诊断DLBCL的5%~10%，对标准R-CHOP治疗预后不满意，DHL的3年OS为46%，非DHL患者则为75%。DHL的检测方法可以选择荧光原位杂交（FISH），FISH 是根据碱基互补配对原则，应用荧光标记探针与目标DNA结合，荧光信号显示染色体和基因异常，但FISH检测耗时且价格昂贵。GCB型中同时伴有MYC/BCL2突变的占4.2%，同时伴有MYC/BCL6突变的占1.2%，尽管比例不高，但预后很差。
DEL是指进行免疫组化检测，伴有MYC（≥40%）和BCL2 （≥50%）蛋白共表达的DLBCL（不包括BCL6），占初诊DLBCL的21%~34%，non-GCB亚型中30~40%多见。DEL的检测方法选择免疫组化检测蛋白水平的表达，BCL2＜70%和MYC＜40%为DHS0分；BCL2＜70%或MYC＜40%为DHS1分；BCL2≥70%或MYC ≥ 40%为DHS2分。90%的DHL为DHS2分，且DHS2患者预后显著更差。染色体易位会导致MYC基因上调，其他机制如基因扩增、拷贝数增加、mRNA过表达、突变也会导致基因和蛋白上调。
42.5%的DLBCL患者容易出现结外病变，病变常累积韦氏环（23.7%）、胃肠道（22.3%）、鼻腔（20.4%）等，此外，CNS、睾丸、乳腺、皮肤-腿型伴有MYD88/CD79B突变比例高，这些部位的结外病变与不良预后高度相关，需要特别关注。其中MYD88突变会引发BTK激活，因此BTK抑制剂如泽步替尼是重要的靶向药物选择。
原发中枢淋巴瘤（PCNSL）仅占所有中枢神经系统肿瘤的3%，受累部位为大脑、脊髓、眼或软脑膜。但约95%为DLBCL，且多为ABC亚型。PCNSL中常伴有MYD88和CD79B突变，针对MYD88突变需要注意BTK抑制剂的应用。PCNSL根据CNS-IPI进行危险分层，且PCNSL预后较差，中位PFS约12个月，大部分患者中位OS约3年。需要特别关注的是PD1单抗替雷利珠单抗治疗CNS淋巴瘤是不错的选择，我们中心的相关研究已取得了很好的疗效突破。



分层治疗选择

DLBCL一线治疗方案中：≤60岁患者可以选择R-CHOP或者DA-EPOCH-R方案。>60岁患者中，健康患者选择R-CHOP方案；>80岁无心功能不全患者选择R-miniCHOP或IR2方案；心功能不全或体弱患者选择依托泊苷/脂质体阿霉素；60-80岁患者选择来那度胺维持。复发/难治性DLBCL患者若适合移植则应早日进行ASCT巩固治疗，若不适合移植则建议应用新靶向治疗药物。总之目前国内外指南均推荐R-CHOP作为一线诱导治疗方案。在针对DLBCL维持治疗的研究中，获得最好阳性结果的是REMARC研究，中位随访39个月，来那度胺相比安慰剂的中位PFS 分别为未达到 vs. 58.9个月，P=0.0135。
DLBCL患者接受过≥3线挽救治疗时，说明这类患者不容易从化疗中获益，提示需要高度关注新靶向药物的治疗。新靶向治疗重要的是选择合适的靶点，这就需要根据基因检测和蛋白水平的检测进行判断。
鉴于BCR信号通路对ABC亚型DLBCL能起到重要作用，BTKi可能对ABC型DLBCL有效，一项研究中复发/难治性MCD亚型DLBCL患者接受BTKi治疗，结果表明CD79B突变患者的缓解率为55.5%，但31%的CD79B野生型的肿瘤亦有应答；MYD88突变患者的缓解率无显著差异(突变 vs 野生型 33.3% vs 40%; P=0.493)；CD79B和MYD88均突变患者的缓解率显著升高；CARD11突变和TNFAIP3灭活患者未见其对该BTKi的应答。结果提示对于复发/难治性DLBCL患者，应进一步检测CD79B和MYD88突变情况，若同时突变建议使用BTKi如泽布替尼，可以获得较好的疗效。
DHL患者接受R-CHOP方案治疗预后不佳，但联合BTKi可能提高获益，一项研究表明在<60岁的BCL2/MYC双表达NON-GCB患者中，与R-CHOP相比，BTKi联合R-CHOP能明显改善患者的EFS和OS；在≥60岁的BCL2/MYC双表达NON-GCB患者中， 与R-CHOP相比，BTKi联合R-CHOP未能改善患者的EFS和OS。
化疗在PCNSL的治疗中占有重要地位，PCNSL的化疗需要药物能通过血脑屏障并保证使用常规剂量治疗的同时能够在脑实质、脑脊液中达到有效浓度。经过试验和临床证实，HD-MTX(大剂量甲氨蝶呤)是各种化疗方案的核心；总剂量和输注速度是影响脑实质和脑脊液药物浓度的两个因素。需要关注PD1单抗替雷利珠单抗在PCNSL中的治疗作用，通过检测它在脑脊液中的水平判断是否能透过血脑屏障并发挥药效。
BTKi治疗复发/难治性PCNSL的几项研究中，ORR为59%-89%，中位PFS为4.6--9.2个月，中位OS为15个月--未达到，提示BTKi在PCNSL的治疗中也能发挥不错疗效，需要关注BTKi泽步替尼在该治疗领域的潜在获益。


精彩问答（Q&A）


1、Q:针对DLBCL患者您如何选用BTKi，哪类患者适用？单药还是联合？

答：目前临床上选用伊布替尼治疗复发/难治性DLBCL患者都是作为3到4线治疗，一般选用联合方案治疗，既往研究应用伊布替尼-来那度胺-CD20单抗联合方案，可以改善初治高危患者的生存，基于此研究成果，将该三联方案应用于短期复发/难治患者，患者能实现短暂的疾病控制，但最终患者没有获得完全缓解和临床的长期获益。究其原因可能是治疗线数过于靠后，未来可能考虑治疗线数提前。并且对于CD79B和MYD88同时突变的患者更具有BTKi治疗倾向性。鉴于泽布替尼在华氏巨球血症和CLL中体现出优于伊布替尼的疗效，未来值得探索泽布替尼在DLBCL患者中的潜在优势。


2、Q:DHL在新诊断DLBCL中的比例为5%-10%，随着疾病进展，比例是否会增加？

答：DHL的比例本身不高，患者初诊时检测一次，复发/难治时再检测一次，但检测费用昂贵，患者意愿度不高，参考滤泡性淋巴瘤反复转化后双打击的比例有所增加，且DLBCL患者经过治疗后，改变了体内基因学的损伤，理论上双打击比例也会增加，但实际考虑费用等方面原因，并未进行评估。


3、Q:DLBCL患者在PD1单抗和BTKi的应用上有什么区隔？

答：二者重点应用于累及中枢神经系统的DLBCL患者，我们中心的临床实践中这部分患者获益明显。一例EBV阳性（PD-1的表达升高）的DLBCL患者，我建议患者应用了替雷利珠单抗的联合治疗，目前正在观察治疗效果。




https://mp.weixin.qq.com/s/Rq-r9q3YHFuP8eQr-UHEeg