男性，32岁，霍奇金结节硬化型淋巴瘤复发后病例分析

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代问诊于2020年5月14日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，32岁
2017.6.6上海胸科医院胸部CT：前纵隔软组织影，最大径为5.5cm，考虑胸腺瘤；两肺慢性炎症；两侧胸膜局部增厚。MRI示：左前纵隔异常信号灶，考虑胸腺瘤可能大；两肺少许慢性炎症。代谢显像报告示：前纵隔多发结节、团块软组织影，T/NT最大值约为5.22，建议病理明确。遂行切除术（大小约为9*6*3 cm）。
2017.6.23上海胸科医院胸部CT：前纵隔术后改变；心包积液；左侧胸腔积液；左肺下叶部分不张；左胸壁积气；两肺慢性炎症；两侧胸膜局部增厚。
2017.6.24术后一周，胸闷4天，咯血一次入院，胸部增强CT示：左肺动脉见栓塞征象，遂予制动吸氧弹力袜、华法林低分子肝素抗凝，持续服用华法林半年后停药。考虑术后一月，暂不予溶栓处理，复查INR基本达标，遂予以出院。
2017.7.21上海胸科医院病理诊断：(纵隔)考虑霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，免疫组化：CK-,EMA部分+,CD3-,CD20-,CD79a-,CD30+,CD15+,Ki-67+,CD45/LCA+/-,CD23-。
2017.8.9复旦大学附属肿瘤医院病理会诊：经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，免疫组化：LMP1-,PAX-5弱+,CD45-,BCL-2-,BCL-6-,CD5-,CD21滤泡树突网+,CD23滤泡树突网+。
2017.8.3复旦大学附属肿瘤医院行超声示：心脏超声心动图测值正常范围。CT示：左肺上叶舌段及左肺下叶纤维灶；左侧胸腔少量积液；肝内小囊肿；颈部、盆腔未见明显异常。血检：凝血酶原时间25.7s，部分凝血活酶时间49.5s，PT-INR 2.32。
2017.8.15骨髓病理：少量骨髓组织，未见肯定肿瘤累犯依据；骨髓细胞学：增生骨髓象，粒红二系增生均活跃。I E期，A组。
2017.9.14复旦大学附属肿瘤医院行PET/CT：前纵隔淋巴瘤术后，前纵隔及邻近心包稍增厚影，FDG代谢增高(SUVmax5.0)，术后改变不除外；余未见异常代谢增高灶；左肺慢性炎症。
2017.9.18、10.27、12.4、2018.1.2予以4个周期ABVD方案治疗，第1-3周期具体为：多柔比星44.8mg+BLM 1.5万U+VLB 2mg+DTIC 671mg，第4周期化疗因多柔比星缺药更换为表柔比星，具体为：表柔比星62.7mg+BLM 1.5万U+VLB 2mg+DTIC 671mg。
2018.2.12行PET/CT：全身未见明显异常增高灶；左肺慢性炎症同前。
2018.3.5、4.2予以2个周期AVD巩固后结疗，具体为：表柔比星62.7mg+VLB 2mg+DTIC 671mg。
2018.4.5-5.30患者起发热，最高39℃，当地医院予以头孢地尼、感冒冲剂、牛黄解毒片服用3天。后予以龙华医院抗感染治疗，予以康艾、圣和消癌平清热解毒、莲花清瘟颗粒、可乐必妥、阿奇霉素等治疗。
2018.5.15复查示：超敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml。超声示：肝内脂肪沉积可能；两侧锁骨上、脾脏、胆囊、胰腺、腹膜后、两侧肾脏、两侧肾上腺、盆腔、两侧腹股沟未见明显占位。CT示：右肺炎症较前吸收，左肺上叶舌段及左肺下叶纤维灶较前相仿。心电图：正常窦性心律；QRS电轴左偏；T波改变（T波在I aVL导联低平）。
2018.9.7复查示：胸部CT：左肺上叶舌段及左肺下叶纤维同前。超声示：全身未见明显占位。心电图：正常心电图。
2018.12.19复查示：胸部CT：左肺上叶舌段及左肺下叶纤维同前。超声示：全身未见明显占位。心电图：窦性心动过速；QRS电轴左偏。
2019.3.14复查示：胸部CT：目前未见确切肿大淋巴结，随访；左肺少许纤维灶同前。超声示：双侧甲状腺多发结节（TI-RADS：3）；余全身未见明显占位。
2019.7.3复查示：胸部CT：左内乳区淋巴结肿大，大小约2.1*1.0cm；左肺纤维灶同前。超声示：双侧甲状腺小结节（TI-RADS：2）；余全身未见明显占位。
2019.10.12复查示：胸部CT：左内乳区淋巴结肿大，大小约2.1*1.0cm；左肺纤维灶同前。超声示：双侧甲状腺地方囊实性良性结节（TI-RADS：2）；肝内脂肪沉积可能；余全身未见明显占位。
2020.4.1复查示：胸部CT：左内乳区肿大淋巴结，较前增大(3.3*1.3cm)；左肺纤维灶同前。超声示：双侧甲状腺囊性结节（TI-RADS：2）；肝内脂肪沉积可能；余全身未见明显占位。心电图：正常窦性心律；T波改变（T波在I aVL导联低平）。
2020.4.29上海瑞金医院行PET/CT：左侧内乳区及胸骨后多发淋巴结肿大，代谢异常增高(SUVmax14.4)，考虑淋巴瘤浸润；双肺多发纤维条索，左下肺为著，随访；余未见明显异常高代谢灶。

疑问

1、根据最新检查结果，是否可以判断为复发？
2、根据CT影像，肿大淋巴结位置在肋骨后，结合手术难度，有无必要进行活检？治疗前是否需要做骨穿？
3、如为复发，一般会推荐哪些治疗方案？PD-1是否可行以及缓解率如何？
4、化疗后是否有必要结合放疗或自体移植？
5、此类患者预后如何？

答复

1、根据几次的CT检查，左侧内乳区肿大淋巴结逐渐增大，代谢逐渐增高，加上近期的PET/CT检查是代谢增高很明显，因此还是考虑淋巴瘤浸润或者说复发。
在最初治疗的时候仅仅给了六个疗程的ABVD治疗，而且后面两个疗程仅用的AVD，也没有做局部放疗，因为纵膈里面的包块>7.5cm属于大包块，这种情况具有不良预后因素，这种情况一定要做局部放疗或者增强的化疗方案治疗，你没有做强化治疗，也没有做局部放疗，所以早期的治疗我感觉不够充分。
2、在这次治疗开始前，最好能够做一次活检了解一下肿瘤组织有没有变化？骨穿也是需要的，了解一下骨髓和骨质有没有肿瘤浸润和受累，这样对于分期和本次治疗计划的安排都有一些指导作用。
3、根据最近的PET/CT检查，目前病灶主要还是局限在一侧也就是还是二期，所以这种情况应该尽快治疗，控制住病情的进展，现在有些顾虑的是双肺，多发纤维条索，这是什么原因?对肺功能的影响有多大？是否受到博来霉素的影响?可能需要呼吸科和相关科室进一步会诊，明确诊断，如果肺部功能受到影响，不除外是博来霉素的原因，那就不能再用ABVD方案治疗，可以用MOAP方案，或者D1联合地西他滨的治疗方案，在控制住病情之后，如果肺部情况好转，应做纵膈残留灶的局部放疗，以减少病情复发。
4、如果化疗达到缓解后，需要根据肺部情况决定能否做放疗，有条件就一定去做，目前暂时解决病情复发的治疗。自体移植也需要病情达到完全缓解后才能考虑。
5、早期的治疗显示对于化疗是敏感的，这种情况预后可能要好一些，但是纵膈大包块是一种不良预后因素，如果治疗的强度不够，复发的风险仍然是存在的，如果目前的治疗比较及时，病情得到有效的控制，治疗反应较好，预后也会好一些，如果治疗反应不好，多次更改治疗方案，不容易达到完全缓解，预后就不好。


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万物Richard

不知道说什么好，为什么杨教授说到肺和博莱霉素，还是提到abvd呢。二线不应该是直接换一种方案么，还可以用原来的方案吗。