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男性,46岁,外周T细胞淋巴瘤15疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-6-9 16:21:36 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年5月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,46岁。
2018.3出现发热,最高38.7℃,伴乏力、肌肉酸痛。
2018.3.23福建医科大附属协和医院病理诊断:(左颈)外周T细胞淋巴瘤,非特殊型。免疫组化:Vimentin、 CD2、CD3、CD5、CD7、PD-1阳性,CD4>CD8,CD10部分阳性,K1-67约50%阳性, CK、CD20、 CD56、CXCL-13、CD30、Alk (p80)阴性;EBER阴性。III期B组,IPI 2分。骨髓常规:分类不明细胞3%。骨髓病理:未见淋巴瘤侵犯依据。
2018.4.4行PET/CT:左侧腮腺结节,多发性腺瘤?肿大淋巴结?请结合临床;颈部多发肿大淋巴结,淋巴瘤?转移瘤?腹股沟淋巴结增大。
2018.4.8-5.21分别予以3周期CHOP方案,具体剂量为:CTX 1.3g d1+PLD40mg d2+

VCR 2mg d2+pred 100mg d1-5。5.19行CT评价疗效为PR。
2018.6.6起无明显诱因下反复发热,评估疾病进展,当地医院予以塞来昔布胶囊及抗生素治疗后全身酸痛稍缓解,但仍反复发热,后入福建医科大附属协和医院予以舒普深+伏立康唑+斯沃抗感染治疗,后加用地塞米松控制原发病。
2018.6.30浙江省肿瘤医院行PET/CT示:左侧腮腺、双侧颈部、双侧锁骨上、纵膈、双肺门、左侧腋窝、胸骨右旁、心膈角、膈肌脚后方、肝胃间隙、脾门、胰周、腹膜后、纵膈、双侧髂血管旁多发肿大伴FDG代谢增高,Deauville 评分5分;舌根右侧结节,伴FDG代谢增高,Deauville 评分5分;双肺多发结节伴FDG代谢增高,淋巴瘤浸润考虑,Deauville评分5分;脾脏密度欠均匀,脾实质内多发FDG代谢增高,淋巴瘤浸润考虑,Deauville 评分4分;左侧第12肋下方软组织可疑增厚伴FDG代谢轻度增高,Deauville 评分4分;右侧腰方肌前结节,Deauville 评分3分;双侧胸膜增厚。评估疾病进展。
2018.7.3肺结节病理示: (左肺) 炎症细胞浸润,纤维及淋巴组织增生伴退变、渗出。结合临床考虑肿瘤浸润不除外,于2018-7-13、8-10、 8-31、9-27、予以4周期西达本胺联合DICE方案化疗,具体为:IFO 2g d1-3+DDP 40mg d1-3+VP16 150mg d1-3+DXM 10mg d1-4,2周期后诉服用西达本胺全身酸痛,需吗啡止痛,遂第3周期开始停用西达本胺。4周期后评估疗效PR。

2018.10.17-11.8予以2周期西达本胺+DICE方案治疗。6周期后疗效评估为PR,患者拒绝自体干细胞移植。2018.12至2019.1服用西达苯胺20mg biw,2018.11至2019.3服用沙利度胺100mg qn维持。2019.4复查CT:右肺中叶及左肺下叶新增结节灶,倾向淋巴瘤浸润可能;肝门区多发肿大淋巴结,较前增大;腹膜后多发肿大淋巴结,较前增大。评估病情进展。
2019.5入组“一项盐酸米托蒽醌脂质体注射液在复发/难治的外周T细胞和NK/T细胞淋巴瘤中单臂、开放、多中心的11期研究”,于2019.5.9、6.5、7.4、8.2、 8.29、9.26开予以6周期米托蒽醌33mg静滴治疗。2019.10复查疾病进展,患者拒绝后续治疗。
2020.5.1左右出现寒战高热,伴全血细胞减少。
5.8血常规:白细胞计数0. 8*10E9/L,中性粒细胞(%)4.9%,淋巴细胞(%) 84.9%,中性粒细胞0.0*10E9/L,淋巴细胞0.6*10E9/L,红细胞计数2.09*10E12/L,血红蛋白58g/L, 红细胞压积18.1%,血小板计数10*10E9/L,超敏C反应蛋白71.4mg/L,降钙素原(PCT) 0.46ng/mL,TP 49.6g/L,ALB 29.2g/L,ALT 55U/L,尿酸UA 150 μ mol/L,钠136. 7mmol/L,总钙1.99mmol/L,LDH 391U/;凝血功能+D二聚体凝血酶时间14.9秒, 纤维蛋白原3.99g/L,D二聚体4.28mg/L,铁蛋白* >2000.00 ng/ml,干扰素y 154.7pg/ml;白介素2 0.5pg/ml,白介素4 1.11pg/ml,白介素6 30.3pg/ml,白介素10 160.5pg/ml,白介素12 _P70 1.3pg/ml,白介素17 0.7pg/ml,,肿瘤坏死因子α 3.3pg/ml,干扰素γ 154.7pg/ml。

5.8行CT:示两肺多个结节影,考虑淋巴瘤浸润,建议复查;两肺散在炎症、纤维增殖灶考虑,请结合临床,治疗后复查;纵膈内肿大淋巴结考虑;附见:脂肪肝。
目前患者感染了曲霉败血症,抗感染方案:泰能0.5 Q6H+威凡200mg Q12H,间歇甲强龙40-80mg控制原发病。白细胞0,血小板0,一直在输血,血压也很低(70-100之间),主治说随时可能出现脑出血。

疑问
目前患者根据患者目前情况,请主任出具下一步的治疗意见,感染和淋巴瘤目前如何处理呢?

答复
1、外周T细胞淋巴瘤,IV B期,CHOP*3,DICE+西达本胺*6,停药即进展,米托蒽醌*6,PD,现发热,全血减少,铁蛋白>2000 ng/ml,合并曲霉败血症,病情危重。
1)抗真菌治疗,必要时加科赛斯,两个抗真菌药同时用;
2)细菌感染如证据不足,可下调至广谱抗菌素,停泰能;
3)查血可溶性CD25,监测织血相,防止嗜血综合征。
2、目前血象过低,不适合化疗,如疾病进展,可先用节拍方案+来那度胺,血象回升后加化疗。
3、淋巴结穿刺+二代测序,寻找有针对性靶向药。
4、患者多次化疗从未达CR,可咨询CD4 CD7 CAR-T,或异基因移植。
5、如仍能试化疗,Dep、GVD联合靶向药可实验性治疗:如地西他滨+bcl-2抑制剂、PD-1等。
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