男性，36岁，弥漫大B淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2020年3月18日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，36岁。
2019.8.5做胃镜胃角凹陷性病变性质待查(Ca?)；慢性胃炎；胃溃疡(A2)。(胃体偏胃角侧溃疡边缘)慢性炎症++，活动性+~++，萎缩-，肠化-，异型增生-，HP-。病理诊断：符合弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20弥漫+,CD79a弥漫+,BCL-2部分+,BCL-6弥漫+,CD23-,CD10部分弱+,PAX-5+,MUM-1-,CD3少数+,CD38部分+,CD5-,ALK-,CK-广-,C-myc部分+,CyclinD1-,Ki-67约90%+。
8.15病理会诊：符合侵袭性大B细胞淋巴瘤，特染结果：BCL-2-,CD10极少数+,CD20++++,
CD21未见完整FDC网(肿瘤细胞+++),CD5-,CK腺体+,CMYC约40%+,EBER-,SOX11-,P63-,
Ki-67大于95%,MUM-1-。基因重排:MYC阴性，BCL-6阴性，BCL-2阴性，IGH、IGK阳性。
8.8骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒红比减低，红系较明显增生，嗜多色性红细胞偏多，骨髓铁偏少，其他未见明显异常。
8.13行PET/CT：胃角部胃壁增厚伴溃疡形成，代谢活跃(SUVmax30.7)，提示恶性病变，符合胃淋巴瘤显像；右肺尖散在少许炎性灶；食管胃连接处代谢斑片状轻增高，考虑生理性摄取；右肝小钙化灶；右肾结石；右侧髂骨翼骨皮质下良性骨硬化灶；L5/S1椎间盘轻突出；胸部及颅脑显像未见明显异常。
8.14行第一疗程R-CHOP方案化疗，美罗华600mg d0+长春地辛4mg d1+环磷酰胺1.2g d1+表柔比星110mg d1+甲强龙80mg d1-5。
9.6第二疗程R-CHOP方案化疗，美罗华+长春地辛+环磷酰胺+表柔比星+泼尼松片50mg.
9.27第三疗程R-CHOP方案化疗，美罗华+长春地辛+环磷酰胺+表柔比星+泼尼松片100mg.
10.18第四疗程R-CHOP方案化疗，剂量同上。11.4脑脊液常规：透明度：清；潘氏：弱阳性；无色。行腰穿鞘注：阿糖胞苷50mg，DXM 5mg,甲氨蝶呤0.01g。
11.5行PET/CT：胃淋巴瘤治疗后，胃壁未见异常增厚及代谢异常，提示肿瘤细胞活性基本消退；右前上壁输液港植入状态，右肺尖胸膜下少许慢性炎性灶；右肝小钙化灶；右肾结石；右侧髂骨翼骨皮质下良性骨硬化灶；L5/S1椎间盘轻突出；颅脑显像未见明显异常。
11.8第五疗程R-CHOP方案化疗，剂量同上。
11.29脑脊液常规：透明度：清；潘氏：阴性；无色。行腰穿鞘注，剂量同上。
12.2胃镜检查：胃角病变可见胃壁5层结构存在，粘膜层、黏膜肌层及粘膜下层不均匀轻度增厚，见疤痕样改变。
12.4第六疗程R-CHOP方案化疗。行病理组织诊断：”胃角”粘膜慢性炎，慢性炎症反应++，活动性-，萎缩-，肠化-，HP-；”胃窦”粘膜慢性炎伴粘膜肌增生，慢性炎症反应+，活动性-，萎缩-，肠化-，HP-。
12.21行CT：两肺多发炎性渗出，两肺散在纤维灶，肝内小钙化灶，建议治疗后复查。

2020.3.3行腰穿鞘注，阿糖胞苷50mg+DXM 5mg+甲氨蝶呤0.01g，予以美罗华600mg。

疑问

1、是否属于高危易复发的类型，有无预后不良因素，预后如何？

2、有无必要用自体移植来维持？或者说一线治疗后就移植意义大不大？

3、如不需要自体移植，那需不需要其他方式来维持（用哪种药物维持，维持多久？）

4、在恢复的阶段需要注意哪些问题？

5、日后复查都应做哪些项目？

答复

1、患者为双表达DCBCL：BCL-2+，BCL-6+，CMYC 60%（第一份病理BCL-6少数+，故定为双表达），Ki-67 80%，肿瘤增殖指数比较高，均为预后不良因素。
2、现化疗4周期，R-CHOP，如已达CR，建议调为R-EPOCH 2个周期，并做鞘注4-6次，每次化疗前或化疗后均可补；如未达CR，则在淋巴结大、SUV值高处重取活检：病理、二代测序，根据测序结果加靶向药。
3、复查胃镜（5疗前）重取病理，看HP是否阴性、镜下肿瘤细胞是否消失。
4、双表达DCBCL一线做自体移植较好。
5、胃DCBCL，不知是否抗HP治疗，全程应至少完成2疗程抗HP治疗。
6、停化疗后来那度胺维持，或R2维持1-2年。


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