男性，57岁，弥漫大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

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代问诊于2020年2月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，57岁

病史；患有高血压，乙肝大三阳，10年前动过痔疮手术外，无其他特殊症状。患者多年肺部炎症。
2019年11月病人左髋关节疼痛2个月有余，需依靠拐杖行走，并伴随偶尔盗汗。
2019.12髋关节穿刺活检：较多B淋巴样细胞浸润，考虑为B细胞性非霍奇金淋巴瘤累及骨髓，免疫组化:CD20+,PAX5+,CD235红系+,MPO粒系+,CD34血管+,CD5-,CD99-,TDT-,CD43-,
Ki-67(50%+)。
2019.12.2行PET/CT：左侧肱骨、右侧第1、7肋、左侧髂骨、髋臼及股骨不同程度骨质密度减低，糖代谢增高(SUVmax13.4)，考虑恶性病变；两侧肺门、纵隔多发淋巴结，糖代谢增高，最大SUV8.6考虑炎性增生可能性大；两肺散在炎性灶；前列腺钙化灶；多发颈腰椎体骨质增生。
2019.12.25行基因检测：BCL-2阴性，BCL-6阴性，C-myc阴性。脑脊液检查：外观无色，清晰，潘氏：阴性。
2019.12.25行胸部CT：右肺上叶微结节，增殖灶考虑。全身彩超：右侧锁骨上淋巴结肿大，右肝内偏高回声灶，血管瘤考虑，胆囊多发息肉、前列腺多发结石；后腹膜扫查未见明显异常；主瓣退变，左室舒张功能减退；主瓣尖瓣轻度返流。
2019.12.25行R-CHOP方案第一疗程化疗，美罗华700mg d0,多美素60mg d1,VDS 4mg d1,CTX 1.5g d1,地塞米松15mg d1-5，鞘内注射阿糖胞苷50mg，泼尼松片25mg qid d2-5。
2020.1.15行R-CHOP方案第二疗程化疗，剂量同上。
2020.2.5行彩超：右肝内偏高回声灶，血管瘤可能；胆囊多发息肉，右肾囊肿，前列腺增生伴结石；主瓣退变伴轻度返流，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退；双上下肢深静脉血流通畅。胸部CT：右肺上叶及左肺下叶结节，增殖灶考虑。
2020.2.6行R-CHOP方案第三疗程化疗，剂量同上。
第一疗程后：髋关节疼痛消失，可以不用拐杖正常行走，偶尔会有酸痛；第二疗程后：髋关节完全恢复正常，正常行走；HBV-DNA升高，开始服用恩替卡韦。第三疗程后：如二疗程，一切正常。HBV-DNA下降至低水平。这三个疗程中，盗汗情况依然存在，化疗期间最严重，随着化疗结束，休息期间略有缓解。
2020.2.26行PET/CT：扫描区骨骼(包括双侧膝关节及双侧上肢)及部分髓腔内FDG代谢普遍不均匀略增高(SUVmax5.9)，骨质密度欠均匀，结合临床，建议治疗后继续随访；纵隔内腔静脉后方、主肺动脉窗、气管分叉处淋巴结和双侧肺门淋巴结增大，FDG代谢增高，最大6.17建议密切随访；余扫描区未见异常；双侧上颌窦慢性炎症；双肺内多发肺大泡；双肺支气管病变；痔疮术后改变局部高致密线影；前列腺钙化；锥体退变。

疑问

1、目前三个疗程的治疗效果如何？
2、三疗程后是否需要换方案？如换方案，建议什么方案？
3、之后维持方案或者改变方案后多久再进行评估？通过什么检查（比如PET，增强CT等）进行评估？
4、之后评估若效果仍然不理想，可采取什么措施？

答复

患者全身多发骨破坏，伴纵膈肺门多发淋巴结增大，属临床Ⅳ期，未见骨髓穿刺，不知是否骨髓侵犯。
建议；
1、复查或会诊病理，未见细胞BCL-2,BCL-6,C-MYC是否表达。
2、三疗R-CHOP之后，未达CR，建议换化疗方案，R-EPOCH或含较高剂量MTX的方案，以帮助骨淋巴瘤缓解，如hyper-CVAD,B方案等，亦可选DVCP白血病方案。
3、Ⅳ疗前，如淋巴结扔无明显缩小，选SUV高代谢点重新穿刺取病理，流式，二代测序，并测CART靶点。
4、换方案两疗程后PET/CT复查，如扔未缓解，准备CART或靶向治疗。
5、复查骨髓形态，流式，基因。


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戴德乾

你的病情和我的基本差不多，能否加个微信聊聊