男性，58岁，胃弥漫大B细胞淋巴瘤一疗后病例分析

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代问诊于2020年3月4日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，58岁
2020年1月10日因消化不良（连续三日未解大便）、便秘、反酸、腿部无力、浑身乏力，胸闷，无法左侧卧睡眠等症状入地方三甲医院消化科体检。1.12行HP呼气测试：幽门螺杆菌阳性。
2020.1.14行增强CT：符合胃癌侵犯肝脏、多发淋巴结转移表现，双肾囊性病变；左侧胸腔中量积液并部分肺膨胀不全；心包少量积液。
2020.1.15行胃镜检查：结肠息肉APC术；食管粘膜下病变性质待诊，胃ca。
2020.1.17病理诊断：(胃体)低分化腺癌；(胃窦)粘膜慢性炎，小区低分化腺癌。
2020.1.22因多日夜间咳嗽憋闷感加重无法入睡，每日出汗严重，遂入院，予止咳平喘药物消炎药物注射，症状未缓解后进行胸腔积液引流，怀疑胃癌肺转移进行积液细胞学检查：胸水离心涂片，未查到恶性肿瘤细胞，查见少量离心细胞。
2020.1.30行胃镜病理免疫组化：(胃体、胃窦)恶性肿瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤。Her-2(0),CK-,CD45(LCA)+,Vimentin局灶弱+,CD20+,CD3-,Ki-67(60%+),P53+,CEA-。
2020.2.3行病理会诊：(胃体胃窦)粘膜内淋巴细胞异形增生，考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20(较弥漫+),CD3(散在+),CK(腺体+),LCA+,P53+,CEA+,Her-2(0),Ki-67(60%+),
BCL-2+,BCL-6-,EBV-,PAX-5+,CD79a+,C-Myc-,CyclinD1-。
2020.1.21行胸腔积液引流术后反复发烧，发生了2次房颤。
2020.2.4行CT：胃淋巴瘤；双侧胸腔积液；心包积液并积气；双肺炎症。
2020.2.5行心脏超声：心脏大小正常；各室壁厚度、动度正常；主动脉瓣轻度返流；心包积液(少-中量)，心包脏层及壁层之间探及大量纤维条索粘连。
2020.2.9行核菌感染T细胞检测结果为阴性，行CT检查：心包内气体液体及条索影，左肺下叶肺不张，双侧胸腔积液，左侧著胃恶性肿瘤并侵及肝脏(或肝内转移)，部分腹膜后淋巴结转移；少量盆腔积液。
2020.2.13转入血液科，给予胺碘酮推注平心率，骨穿病理、细胞学、流式、免疫组化，结果为未侵犯骨髓(因时间关系未复印病历)。医生建议患者情况紧急，不要耽误时间做PET/CT。
2020.2.14复查心脏彩超：三尖瓣微量返流，心包腔显示不清，右室侧及心尖部探及少量液性暗区，深约3~5mm，左侧室探及约5mm液性暗区。
2020.2.15行第一疗程R-CHOP方案化疗，美罗华600mg,多美素40mg(分两天滴注),环磷酰胺4支、注射用硫酸长春地辛4支、美司钠注射液3支、盐酸帕洛诺司琼1支、盐酸硫普罗宁、盐酸奥美拉唑、盐酸还原型谷胱甘肽、脂肪乳注射液、及人血白蛋白等,出院后口服泼尼松。
2020.2.20行超声检查：左侧锁骨上区淋巴结肿大，右侧锁骨上区淋巴结显示，双侧腋窝未见明显肿大淋巴结，双侧肢深静脉未见明显血栓形成。心外科认为心包内疑似肿瘤的组织已经消失，加做B超后确定心包积气增多、积液很少，担心发生心脏压塞，并且认为心包积气极为罕见；消化科建议给予西甲硅油促进气体吸收；血液科是否为肺部与心脏（胸膜与心包膜间）产生瘘道进入气体。2月14-20日期间一直口服胺碘酮，但血压一直略低，停药后血压恢复正常。
2020.2.21行CT：心包内气液体，较前增多；左侧胸腔积液引流术后所见双肺炎症、纤维灶，双侧胸腔积液。予以替加环素、伏立康唑、硫酸依替米星抗感染后2.24复查CT，显示双侧胸腔积液较前略减少。2.28行脑部核磁：脑内多发缺血灶；左侧乳突炎。
2月29日至今，体温平稳、回家后状态较好、可以自由侧卧。口服伏立康唑分散片后眼睛稍微畏光、晚上睡觉时感觉自己分不清是幻觉还是梦境。

疑问

1、现在的治疗方案是否正确？（第一次治疗后效果明显、但骨髓抑制严重，并且感染了曲霉菌）
2、胃部淋巴瘤患者是否建议使用激素？会引发出血吗？
3、结合病人心脏问题，在今后的治疗中是否有比较好的方案和用药剂量上的建议？
4、肺部CT一直显示有炎症、积液，在住院期间一月间持续使用抗生素治疗，近十天更是同时使用三种抗生素（替加环素、伏立康唑、硫酸依替米星）合并治疗；现在只口服伏立康唑每12小时一次，仍然有稍微咳嗽的症状。是否需要再加其他的药进行辅助治疗？医生说伏立康唑至少要服用三个月以防感染。家属观察出院前几天C反应蛋白和降钙素原数值还是高。
5、心外科建议观察心包积气是否可以自行吸收，但2月21日及24日两次复查CT结果显示还是心包增大，医生认为心包积气暂时没有自己吸收的迹象，不知是否有好的解决方案？
6、患者出汗多的现象一直在持续，是否考虑是体虚引起的？还是有其他原因引起的？
7、治疗间隔期是否可以用中药调理身体？
8、麻烦大夫给出下一步治疗的建议和方向，此类病例应该如何分期及预后如何？

答复

1、患者为淋巴瘤累及肝脏，伴多发淋巴结转移，心包积液疑似占位，双侧胸腔积液原因不明，分期Ⅳ期（大于两个脏器）
2、化疗效果显著，第1-2个化疗可用R-CHOP，因患者合并感染，骨髓承受力差，待感染控制，一般状态好些时，建议上调化疗至R-EPOCH，因患者病变多处累及，说明病变侵袭度较高，且累及心脏的淋巴瘤较易复发。
3、胃淋巴瘤如是隆起型，出血概率低于深大溃疡型，下疗程是否用激素，建议化疗前复查胃镜，化疗前抗HP1-2周，如无法复查胃镜，可激素减量并延长时间以降低出血风险。
4、心脏问题可使用脂质体阿霉素，以减少心脏毒副反应。
5、肺部问题建议联合用药，化疗期间可静脉联合用药。
6、心包积气请心外会诊，有无穿刺吸气的可能。
7、治疗期间多汗问题会一直存在，可请中医调理。
8、有条件穿刺取病理二代测序，患者病理P53+，要除外P53基因突变，FISH查有无BCL-2.BCL-6.C-MYC基因异常。
9、患者虽原病理ki67不太高，但疾病侵袭度较高，全身多部位累及，有条件完全缓解后建议行自体干细胞移植。


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