男性，56岁，弥漫大B淋巴瘤八疗后来拿维持病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年4月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，56岁
2019.5因间断腹胀10余天，伴呕吐、水样便入院。
5.7行彩超示：双侧颈、腋窝、锁骨上下、腹股沟未见明显肿大淋巴结。
5.8结肠镜示：回肠末端增生性改变；全结肠粘膜未见异常。胸腹部CT：支气管炎伴左肺炎症；双肾结石；主动脉及冠脉硬化；胆囊结石；小肠多处肠壁增厚，粘膜消失，肠壁异常强化，肠腔扩张，不除外淋巴瘤。
5.17病理会诊示：弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心B细胞起源。免疫组化：BCL2＞80%+,BCL6-,CD3ε-,CD5-,CD10-,CD20+,CD23-,CD79a+,CK-,CyclinD1-,Ki-67＞60%+,
LCA+,MUM1弱+,C-MYC-,EBER灶性+,CD19+,CD22+,P53个别+、野生型。
5.18行骨穿示：三系均可见，未见明确肿瘤累及。aaIPI评分1分，低中危，分期I期。
5.23予以第一疗程R-CHOP方案治疗。
6.12予以第二疗程R-CHOP方案治疗。
7.4行CT示：空肠近端扩张，考虑肠梗阻，请结合临床；左下腹肠系膜间隙模糊，异常肿大淋巴结；胆囊结石；右肾结石或钙化；盆腔少许积液；右侧上颌窦炎；两肺慢性炎症；心包少量积液；双侧局限性胸膜增厚。
7.6予以第三疗程R-EPOCH方案治疗。
7.25予以第四R-EPOCH方案治疗。
8.13行CT示：双肺炎症，较7.4进展；心包少量积液，较前增多；双侧胸腔少量积液，较前新发；右下腹及盆腔内回肠壁弥漫增厚，管腔扩张，符合淋巴瘤，较前好转；胆囊结石；右肾结石。肠镜示：回肠末端炎。彩超示：主动脉瓣退行性变；左室舒张功能减低。甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶囊实性结节。
8.26予以第五R-EPOCH方案治疗。
9.13行CT示：双肺炎症，较前稍吸收、减轻；心包少量积液，较前相仿；胆囊结石。
9.17予以第六疗程R-EPOCH方案治疗。
10.8行PET/CT示：小肠多发肠壁增厚、肠管扩张代谢稍活跃(SUVmax3.4)，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结代谢烧活跃(SUVmax2.6,大者约1.3*2.3cm)，考虑少许肿瘤活性残留；双侧基底节区腔梗；鼻中隔右偏；右侧筛窦及上颌窦炎；右肺上、中叶炎症；左肺下叶肺大泡；双侧胸膜局限性增厚；主动脉及冠脉钙化灶；胆囊结石；右肾结石。
10.9予以第七疗程美罗华+奥沙利铂+吉西他滨+地塞米松方案治疗。
10.30予以第八疗程美罗华+奥沙利铂+吉西他滨+地塞米松方案治疗。
11.18彩超示：主动脉瓣少量返流，左室舒张功能下降；双侧腋窝、腹股沟区未见明显肿大淋巴结；甲状腺囊性及囊实性结节。
11.19予以来那度胺25mg口服，用3周，停1周。
11.21行PET/CT示：小肠多发肠壁增厚、肠管扩张、积液，代谢稍活跃(SUVmax3.8)，基本同前；腹腔及腹膜后多发淋巴结代谢稍活跃(SUVmax2.9)，较前部分体积缩小(大者约0.8*1.3cm)，代谢活性变化不大；双侧基底节区腔梗；鼻中隔右偏；右侧筛窦及上颌窦炎；右肺炎症；双侧胸膜局限性增厚；主动脉及冠脉钙化灶；胆囊结石；双肾小结石或钙化灶。
11.21-2020.3期间一直服用来那度胺作为维持。
2020.3.28行PET/CT：左下腹小肠局部肠壁增厚代谢活跃(SUVmax11.8)，较前增厚程度及代谢活性均增加；右侧锁骨上区(SUVmax3.2)、纵隔及双肺门(SUVmax6.9,大者约1.5*1.7cm)、腹腔及腹膜后(SUVmax16.3,大者约3.0*3.0cm)多发肿大淋巴结代谢活跃，较前增多，体积增大，代谢活性增加；右侧顶叶两叶软组织结节代谢活跃(SUVmax10.9,大者约1.2*1.2cm)，较前新发；以上考虑淋巴瘤浸润；右肺尖斑片状高密度影代谢稍活跃(SUVmax3.7)，右肺上叶多发结节状及斑片状高密度影代谢未见异常，较前新发，建议随访观察；双侧基底节区腔梗；鼻中隔右偏；右侧筛窦炎及双侧上颌窦炎；双侧下鼻甲肥大；右肺上、中叶局限性肺气肿；右肺中下叶炎症；双侧胸膜局限性增厚代谢未见异常；主动脉及冠脉钙化灶；双肾小结石或钙化灶；前列腺钙化灶；脊柱退行性变；双侧肩关节周围软组织代谢较活跃，考虑炎症。
4.2颅脑MRI：右侧顶叶、胼胝体压部右份、右侧基底节区多发异常信号，结合病史，考虑：淋巴瘤颅内浸润或感染性病变并脓肿形成；双侧额顶叶、双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；双侧基底节区扩大的血管间腔或腔隙性脑梗塞；双侧丘脑腔隙性脑梗塞；右侧筛窦炎症；鼻中隔右偏；右眼晶状体变薄，请结合临床。
4.3脑脊液细胞学：无色透明，脑脊液蛋白：阴性，蛋白定量349.4mg/L，淋巴细胞43%，单核细胞57%，单核细胞增高。脑脊液流式：成熟淋巴细胞占有核细胞的53.28%，比值偏低，其中CD19+B淋巴细胞数量极少，主要为成熟T淋巴细胞；未发现表型异常B淋巴细胞。
4.6开始口服伊布替尼。

疑问

1、据患者治疗病史，目前主治已经要求患者口服伊布替尼，是否可行？下一步应该如何治疗？应用什么方案呢？
2、后续是否考虑移植？CART？什么时候使用最佳？
3、该患者预后如何呢？

答复

1、患者化疗8周期，多次PET/CT检查从未缓解，现停化疗数月，来那度胺维持，病变进展，伴中枢侵犯，属复发，难治性淋巴瘤，疾病晚期，预后差。
2、建议SUV值高处（如左下腹处）重新取活检，病理，二代测序，CART靶点检测。
3、根据测序结果选择靶向药物，加化疗进行减瘤治疗，减瘤后，特别是中枢病变明显好转后可行CART治疗。
4、患者肺部炎症，从未完全好转，建议行肺泡灌洗，及病原学检测，查明是感染还是其他？
5、中枢淋巴瘤转移，可采用伊布替尼+MTX或VP-16治疗，必要时加BCL-2抑制剂。
6、目前进行CART治疗，中枢副作用及肠道穿孔，出血均是致命性风险，须减瘤后进行。

点击：我也要代问诊

夏目喵

期间从未缓解为什么停了化疗呢

静静

夏目喵 发表于 2020-5-20 11:06
期间从未缓解为什么停了化疗呢

应该是身体虚弱不耐受化疗了

夏目喵

静静 发表于 2020-5-22 08:51
应该是身体虚弱不耐受化疗了

哦哦