女性，26岁，原发纵膈大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2020-5-14 11:01:20

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代问诊于2020年3月26日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

女性，26岁
患者因反复咳嗽入院，2019.5.13增强CT示：前纵隔占位性病变，考虑淋巴瘤并血管侵犯可能性大，胸腺瘤待排，心膈角肿大淋巴结；左上肺感染，建议抗炎治疗后复查；双侧胸腔少量积液，不排外左侧胸膜受累；右肾小结石。
5.22前纵隔肿物病理活检示：OCT-2+,CD20+,LCA+,MUM-1+,CD23+,PAX5+,CD5-,Bob-1+,CD30灶+,BCL-6-,CD15-,EMA-,CD3-,CK19-,TdT-,CD21-,Ki-67约20%+,EBER-,
CD19+,CD10-,PD-L1约70%+。FISH：BCL-6、BCL-2、C-MYC、TP53/CEP17阴性。考虑原发纵膈大B.
5.24行PET/CT：前中纵隔(大小约8.8*10.9cm,SUVmax18.9)及右侧心膈角区(大小约0.8*1.9cm,SUVmax10.2)软组织影，代谢增高，考虑纵隔恶性病变，淋巴瘤可能性大；左肺上叶斑片影、条片影，无明显代谢，考虑感染可能，建议治疗后复查；左侧中量胸腔积液，少量心包积液；子宫腔生理性18F-FDG摄取，少量盆腔积液。
5.28骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红比增高，粒红巨三系未见明显异常，可见少量不典型原幼淋样细胞，占0.5%，原始粒细胞1.00，早幼粒细胞2.00。
5.28行第一疗程R-DA-EPOCH方案治疗，滴美罗华100mg 30min后出现过敏反应，遂停用。予以DA-EPOCH(环磷酰胺0.9g d1-4+长春新碱0.6mg d1-4+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松50mg d1-4+多柔比星脂质体20mg d1-2,20mg d3-4)方案治疗。
6.17胸部增强CT示：前纵隔占位，考虑淋巴瘤；左肺感染，双侧胸腔积液。
6.19予以第二疗程R-DA-EPOCH方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺1.1g d5+长春新碱0.6mg d1-4+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松12mg d1-5,15mg d3-5+多柔比星脂质体20mg d1-2)。
7.11胸部CT示：前纵隔占位稍缩小；左肺感染有所吸收、局限，新增右肺炎症，左侧胸腔积液大多吸收。
7.12予以第三疗程R-DA-EPOCH方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺1.1g d5+长春新碱0.6mg d1-4+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松12mg d1-5+多柔比星脂质体20mg d1-2)。
7.23胸部CT示：纵隔肿块及左肺上叶病灶缩小，左侧胸腔积液吸收，右肺内多发结节病灶吸收，右肺新增弥漫性磨玻璃阴影，建议随访。予以美罗培南联合万古霉素、奥硝唑抗感染。
8.9予以第四疗程R-COEP方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺0.88g d5+长春瑞滨40mg d1+依托泊苷60mg d1-4+地塞米松12mg d1-5)。肛周感染、肛裂。
8.30胸部CT示：纵隔肿块无明显变化，左肺上叶病灶缩小，右肺弥漫磨玻璃影基本吸收。
8.30予以第五疗程R-DA-EPOCH方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺1.1g d5+长春新碱0.6mg d1-4+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松12mg d1-5,15mg d3-5+多柔比星脂质体20mg d1-2)。
9.25五周期化疗后行PET/CT示：前纵隔不规则形软组织影，代谢轻度增高(大小约2.2*3.3cm,SUVmax2.8)，较前片相比明显缩小，代谢明显减低，尚存在少量肿瘤细胞活性；左肺尖结节影，较之前病灶稍缩小，局部代谢略增高(大小约1.4*1.5cm,SUVmax2.9)，建议随访；双侧颈部(I、II区)及纵隔(4R、4L区)炎性增生性淋巴结；直肠生理性摄取或炎症，左侧下鼻甲肥大，右肾小结石；躯干骨及骨盆代谢轻度增高，考虑化疗后反应。(纵隔血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax2.6)
9.29予以第六疗程R-DA-EPOCH方案治疗。
10.24胸部CT示：纵隔肿块有所缩小，左肺上叶病灶无明显变化，随访。
10.25予以第七疗程R-DA-EPOCH方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺1.1g d5+长春瑞滨40mg d1+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松12mg d1-5+多柔比星脂质体20mg d1,3)。
11.22胸部CT示：纵隔肿块有所缩小，左肺上叶少量条索、结节灶，无明显变化，随访。为明确肺部肿块性质，病理诊断示：(左肺尖)肺泡结构尚规则，部分区见片状出血坏死，坏死周边纤维组织增生，根据病理结果，暂排肺部肿瘤可能。
11.24予以利妥昔单抗580mg治疗。(医生建议再化疗一次后年后移植，患者因身体原因拒绝)
12月份穿刺肺间，病理结果显示炎症。因为疫情，暂时无法移植。
2020.3.3给予利妥昔单抗治疗（补足第一次因过敏暂停的美罗华）。
2020.3.4全身增强CT示：纵隔肿块较前缩小，左肺上叶少许慢性炎症、纤维灶较前无明显变化，建议随诊。颈部、全腹部CT未见明显异常。
患者目前身体状态良好。

疑问

1、根据患者治疗病史，目前是否可以结疗？

2、是否建议放疗？还是需要进行自体干细胞移植？

3、如果移植，肺尖炎症、纤维化、肛裂对移植是否有影响？应该如何处理？

答复

1、患者原发纵膈大B淋巴瘤，现R-DA-EPOCH7疗程，美罗华单药维持2次，5疗后PET/CT仍有较低肿瘤代谢活性，7疗后纵膈仍有肿块，未全消，综上所述，肿瘤缓解深度不太够，建议行自体干细胞移植。

2、肺尖炎症病理建议排除TB，真菌等。

3、肛裂在移植前需请肛肠科处理。

4、如实在不愿行自体干细胞移植，请放疗科会诊，对残留淋巴结能否放疗？

5、如移植，放疗均无法做，建议R2维持治疗至少一年，期间每2-3个月复查一次，一旦淋巴结有增大趋势，亦可考虑CART治疗。

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