女性，59岁，弥漫大B双表达淋巴瘤移植中病例分析

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代问诊于2020年4月2日 北京医院 刘辉 门诊
病史

女性，59岁

病史；糖尿病，右乳乳腺纤维瘤切除术后。
2019.5.20腹部胀痛三月余，腹部包块2月余，行腹盆增强CT示：左侧腹部巨大肿块并肠系膜淋巴结肿大，考虑淋巴瘤，不除外肠系膜平滑肌肉瘤或间质瘤累及小肠；双肺少许炎症；考虑子宫肌瘤；盆腔少量积液。
5.20行腹腔肿瘤切除+小肠部分切除术(切除小肠连接段，肿瘤切面 20*15cm)，术后病理示：(腹腔)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20+,CD79a+,MUM-1+,BCL-2+,CD3-,
C-MYC+,CD5-,CD10-,CD30-,BCL-6-,CD21-,CyclinD1-,Ki-67约70%+,EBER-。
8.16行病理会诊：小肠弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，双重表达淋巴瘤，非生发中心起源。
FISH检测：BCL-2、C-MYC均为阴性，BCL-6阳性率约29%。
6.10 PET/CT示：于腹盆腔见多发高度摄取FDG软组织结节/肿块影，部分病灶与肠管与子宫解剖关系密切，大者范围约37.5*16.5*19.5cm,SUVmax9.7-16.9,
SUVmean5.9-10.7；另于后纵隔食管旁、膈上、腹盆腔内(肠系膜走行区、肝门区、脾门附近、胃左、胃右)、腹膜后、左侧髂总血管旁及右侧盆壁等见多枚中高度摄取FDG的淋巴结影，大者约3.0*2.9cm,SUVmax2.8-10.8,SUVmean1.5-6.8；提示腹盆内多发结节/肿块及上述多区域淋巴结为活动性淋巴瘤病灶；双肺纤维灶；左侧少量胸腔积液；余全身未见明显异常。
2019.6.11骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒系呈轻度反应性改变。免疫分型及骨髓病理未见明显异常。
6.12予以R-CDOP第一疗程方案治疗,美罗华600mg d0 d7+长春地辛2mg d1 d8+环磷酰胺0.6g d1 d8+多柔比星脂质体40mg d1 d8+地塞米松10mg qd*15d。
7.6予以R-CDOP第二疗程方案治疗,美罗华600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+长春地辛4mg d1+多柔比星脂质体60mg d1+泼尼松100mg d1-5。
7.31行CT示：见腹腔内多发淋巴结；脾大。(主治医生阅后判断治疗有效，肿瘤范围明显缩小)
8.1予以R-CDOP第三疗程方案治疗，剂量同上。
8.24予以R-CDOP第四疗程方案治疗，剂量同上。
9.6行PET/CT示：原腹盆腔内多发结节/肿块大部分消失，残留病灶较前不同程度缩小(但仍有高度FDG代谢活性)，大者位于盆腔内，径线约5.1*4.4cm，SUVmax10.0-19.2，SUVmax6.9-13.0；原有多区域淋巴结病灶消失，提示治疗有效；提示双肺间质性炎症；肝右叶囊肿；余全身未见明显异常。
9.14予以R-CDOP第五疗程方案治疗，剂量同上，MTX 10mg+Dex 5mg鞘注1次，口服来那度胺10mg 10d。
10.10予以R²-CDOP第六疗程方案治疗，剂量同上，行腰穿鞘注1次。
11.2予以R-CDOP第七疗程方案治疗，11.5行鞘内注射1次，甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg，出院后口服来那度胺10mg 14d。
11.29行PET/CT示：原盆腔病灶体积略显增大，大小约5.4*4.9cm，SUVmax33.6，SUVmean22.1，原肠系膜走行区病灶体积明显增大，大小约4.5*3.0cm，SUVmax23.8,SUVmean16.0，FDG代谢活性均明显增高，提示病情进展；双肺炎症；胃壁良性摄取FDG可能性大；肝右叶囊肿；余全身未见明显异常。
12.2行盆腔包块穿刺示：弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心，约1/3坏死，免疫组化示BCL-2、BCL-6、C-MYC均为阳性。
12.4予以R-ICE第八疗程方案治疗，美罗华600mg d0+异环磷酰胺1.8g d1-4+依托泊苷0.1g d1-4+顺铂40mg d1-4。12.9行鞘内注射甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg。
12.6行CT示：腹腔淋巴结肿大较前缩小、右侧宫旁高密度影较前缩小、左侧宫旁高密度影较前未见明显改变。（医生判断治疗有效）
12.25行颈胸腹盆CT示：双肺磨玻璃结节灶，请结合临床史，建议随诊；左肺支扩并感染、双肺炎症，心腔密度减低，考虑贫血；腹腔肿瘤切除小肠部分切除术后改变，请结合临床；腹腔淋巴结肿块较前缩小，肝囊肿，脾大，左肾小囊肿，右侧宫旁高密度影较前缩小，左侧宫旁高密度影较前未见明显改变。
12.27予以R-ICE第九疗程方案治疗，12.31行腰穿鞘注1次。
2020.1.17行CT示：腹腔肿大淋巴结较前缩小，双侧宫旁高密度影较前片未见明显改变，肌瘤？(主治判断肿瘤大小小于1.5cm，不符合本院CAR-T条件，建议移植)
1.18予以R-ICE第十疗程方案治疗。
2.3胸腹部增强CT示：纵隔、腹膜后及盆腔内多发小淋巴结，请对比原片(无原片对比)；双肺炎症(左肺下叶为著)；双肺局限性肺气肿、纤维灶；肝脏小囊肿；左肾小囊肿；脾大；子宫异常强化密度，考虑为子宫肌瘤可能；前腹壁局限性灶。
2.4行骨穿：骨髓增生活跃，异型淋巴细胞占1%，骨髓流式：未见淋巴细胞。
2.5行R-ICE第十一疗程方案治疗，化疗后予以粒细胞刺激因子动员干细胞，于3.5、3.6共采集外周血干细胞MNC：5.2✖10*8/kg。
3.7行PET/CT示：子宫前方淋巴结较前明显缩小，代谢减低(大小约1.0*0.9cm、1.1*1.0cm,
SUVmax5.8、8.9)，主治判断为pr。
3.19入仓，行R-BEAM方案移植中

疑问

1、请问主任，依据目前患者情况，移植后还需要做何种检查？

2、移植后，是否还需要维持治疗？如需要，主任建议用何种方案？
3、如何可以有效延长缓解期？
4、此类患者预后如何？

答复

1、移植后需要做PET-CT确认是否达到完全缓解。
2、如果PET-CT没有完全缓解，病灶局限可以考虑放疗。如果PET-CT显示完全缓解才考虑是否要维持治疗, 目前弥漫大B细胞淋巴瘤维持治疗的证据是老年患者可能从来那度胺的维持治疗获益，自体移植后是否获益没有证据，具体到本患者，疾病非常侵袭，对于这样的患者虽然证据不多，在临床工作中我们推荐病人维持治疗，希望能减少复发的机会，我们维持治疗一般选择来那度胺单药或联合CD20单抗，但就本患者而言，患者在既往治疗中曾经在来那度胺+R-CHOP治疗中进展，所以选择来那度胺或CD20维持治疗疗效可能有限。除了来那度胺、CD20单抗，还没有其他药物用药弥漫大B的维持治疗。
3、有研究者尝试移植后序贯CAR-T以减少复发，可以尝试。
患者在诊断时肿瘤负荷非常大，病理双表达，治疗过程中进展，因此预后比较差。

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