男性，53岁，弥漫大B细胞淋巴瘤移植后病例分析

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代问诊于2020年3月27日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，53岁
2018.12因反复发热3月余，入院检查，心电图示：窦性心律；逆钟向转位心电图记账。心脏超声：各房室大小正常范围未见节段性室壁运动异常。肺功能：肺通气功能正常，弥散功能中度减退。
2019.1.3腹部增强CT示：脾脏肿大，包膜下楔形低密度灶(考虑梗死)，请结合临床；肝右叶囊肿，余上腹部未见明显异常；左肾囊肿，两侧肾上腺未见明显异常，腹膜后区未见肿大淋巴结。1.7胸部X片：两肺弥漫浸润影，肺水肿？请结合临床。
1.14脾脏切除术后，大小约15*11*5cm，病理诊断：考虑淋巴瘤，建议基因重排协助诊断。免疫组化：B淋巴细胞CD20+,CD79a+,PAX-5+,滤泡树突网CD23+,T淋巴细胞CD3+,CD5+,
CD4+,CD56-,TIA-,Perforin+,GramzymeB+,CD30-,ALK1-,组织细胞PGM-1+,窦案细胞CD8+,Ki-67+,EBER(+/-中)。病理会诊示：弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD3-,CD10-,
BCL-6部分+,MUM-1+,BCL-2部分+,MYC少部分+,CD5-,CyclinD1-,CD43-,MPO-,CD61-,
滤泡树突细胞CD21+。基因重排：检测到IGH克隆性重排，未检测到TCRG、TCRB、TCRD克隆性重排。累及骨髓、脾脏，伴嗜血现象，EB病毒感染，低蛋白血症，肺部感染。
1.8予以地塞米松15mg qd,1.20减量为10mg qd,1.22减量为5mg qd,1.15行第一疗程ICE方案治疗，IFO 2g d1-5+DDP 40mg d1-3+VP-16 100mg d1-4。
2.11予以第二疗程ICE方案治疗，CT示：胆囊多发胆固醇结晶，左侧肾多发囊肿，脾脏已切除，膀胱充盈欠佳，前列腺轻度增生伴钙化，左侧胸腔微量积液，余未见肿大淋巴结。
3.6胸部CT示:与1.21CT比较(未见)左侧胸腔积液吸收，右肺上叶病变增多，考虑陈旧性病变；左肺下叶粟粒结节和斑片为新出现，考虑为炎症，建议抗炎后复查；两肺少量炎症后遗灶。
3.8予以第三疗程R-CHOP方案治疗，美罗华600mg d0+CTX 1.3g d1+THP 80mg d1+VDS 4mg d1+Pred 100mg d1-5。
4.1予以第四疗程R-CHOP方案治疗。
4.23行PET/CT：脾脏术后，淋巴瘤化疗后，右肺上叶结节灶伴糖代谢增高(大小约1.4*1.3cm,SUVmax8.2)，淋巴瘤浸润不能除外，建议随访，；枕大池囊肿；双肺炎症后遗灶，右肺上叶钙化灶；主动脉及冠状动脉壁局部钙化；肝右叶囊肿；右股骨上端骨岛形成；锥体退行性变。骨穿涂片：未见明显异常，骨髓活检病理：(未见)。
4.28转入肺科医院，予以HRftEZ诊断性抗结核治疗，门诊随访。
5.6予以第五疗程R-CHOP方案治疗。
5.28予以腰穿鞘注阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg预防，脑脊液：透明无色，潘氏：阴性。
6.5予以自体移植前造血干细胞动员化疗VP-16 500mg d1-2+CTX 2g d1。
6.23予以美罗华消除残留肿瘤细胞，24、25行外周血造血干细胞采集，后行大剂量化疗(环磷酰胺4.1g+米托蒽醌100mg+依托泊苷1.6g)。
8.12行B超示：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见异常，两侧颈部、锁骨上、腋下及腹股沟未见肿大淋巴结。外周血流式：T/NK细胞比例及免疫表型未见明显异常。
11.11行B超示：脾脏已切除，肝脏、胆囊、胰腺未见异常，两侧颈部、锁骨上、腋下及腹股沟未见肿大淋巴结。
2.20胸部+头颅CT示：左侧颞极处蛛网膜囊肿；大枕大池；双肺纤维硬化灶；右侧胸膜局限性增厚粘连；脾脏未见明确提示，请结合临床。
2.23予以R-CDOPE方案治疗，美罗华600mg d0+异环磷酰胺2.0g d1+多美素40mg d1+长春新碱2mg d1+依托泊苷200mg+强的松100mg d1-5。
2020年2月8日开始低烧，2月16日入院，19日骨穿结果：此次髓香，红系比值偏低，血小板减少，噬血细胞易见，请结合临床考虑。
3.11予以腰穿鞘注阿糖胞苷50mg+地塞米松10mg+甲氨蝶呤10mg。
3.15骨髓象：嗜血细胞可见，外周血晚幼红占7%；骨髓活检：骨髓增生减低，免疫组化未见明显明显B淋巴细胞增多：CD3散在少+,CD5散在少+,CD10粒细胞少+,CD20少量+,PAX-5
偶见+,MUM-1-,BCL-6-,Ki-67＜5%；骨髓流式：未检测到明显的免疫表型异常的淋巴细胞。染色体：分析20各中期分裂相，未见克隆性结构和数目异常。
3.15基因重排：检测到TCRB、TCRD基因重排，未检测到TCRG、IGH、IGK、IGL基因重排。
现在用的R-CDOPE方案。3月17日进行了第二治疗。恩替卡韦片，于2020年2月18日停止使用了。

疑问

1、目前做了2次腰穿鞘注，请问主任还需要做几次预防？
2、按目前的情况来看，维持治疗的比较合适的方案是哪一种？需要维持多久？
3、是否建议做CART？什么时候做比较好？

答复

1、预防淋巴瘤中枢复发一般鞘注4次。
2、弥漫大B细胞淋巴瘤缓解后维持治疗老年患者可以从来那度胺维持获益，一般维持1年。
3、CAR-T目前是临床试验阶段，入组难治复发且之前有过两线治疗的患者。是否符合入组标准需要具体临床试验的医生筛查。


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程家腾少

专业

之家服务中心

程家腾少 发表于 2020-4-30 11:30
专业

精心整理，专家专业回复那是必须的专业呀