男性，40岁，弥漫大B细胞淋巴瘤结疗后病例分析

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代问诊于2020年2月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，40岁

病史：2019年3月起间歇性腹痛，一直当慢性胃炎治疗，无效，2019年8月起腹痛加剧，不能忍受，遂入院检查，9.6，行CT：拟肠套叠，不完全性肠梗阻。
2019.9.18第一人民医院病理诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤，NOS，Non-GCB，II E期。
2019.10.9中肿病理会诊：考虑为弥漫大B细胞性淋巴瘤，免疫组化：CD20+,CD10-,MUM1欠佳,CD3-,CD5-,CD56-,CD23-,CD21-,CD30-,ALK-,CD138-,TDT-,CD-,CyclinD1-,Bcl-6+,
Bcl-2弥漫+,C-Myc(10%+),Ki-67(80%+),CD19+,CD22+,p53(80%强,呈突变表达模式)。
FISH：IgH-CMYC、IgH-BCL2、Bcl6均为阴性。
2019.12.17瑞金病理会诊：CD20+,CD10-,c-myc(45%),CD3-,Bcl-6+,MUM-1+,Ki-67(80%).
2019.9.24行PET/CT：右半结肠淋巴瘤术后，右中腹部肠系膜间隙及腹膜后多发淋巴瘤病灶(较大者约1.1*1CM,SUVmax16.3)；吻合口区及腹壁术后改变，建议随访；右肺下叶外侧底段
增殖灶；余体部未见明显异常。骨髓流式：淋系约占有核细胞的12.7%，单核细胞(P4)约占1.6%，粒系(P3)约占57.0%，有核红细胞及碎片约占20.5%，抗原表达未见异常。骨髓病理：
骨髓增生较活跃，粒红比例大致正常。免疫组化：CD2(少量+),CD20-,CD3(少量+),CD79a+.
2019.9-11，第1,2,3疗：R-CHOP。1疗后行二代基因测序：TP53：野生型。2疗后行MRI检查：回盲部呈术后改变，局部肠壁无明显增厚；腹腔、盆腔未见肿大淋巴结；肝多发小囊肿,
肝脾铁色素沉积。
2019.11-2020.2，第4,5,6疗：R2-CHOP （Lenalidomide瑞复美，25mg d1-10）。
4疗后行PET/CT：原右中腹部肠系膜间隙及腹膜后多发淋巴瘤病灶较前明显缩小，FDG高代谢消失(Deauville评分:1分)。
6疗后行PET/CT：肠系膜内及腹膜后均未见明显FDG代谢异常增高灶(Deauville评分:1分).
2020年2月8日： 单美巩固第一次。
2020年2月29日：单美巩固第二次。目前结疗。
目前主治医生根据六疗后的PETCT结果， 建议两次单美巩固之后结疗。
每三个月复查一次。
口服来那度胺25mg, 吃21天停7天，建议维持2年。
日达仙，一周两次， 持续半年到一年。

疑问

1、基于目前这样的治疗过程和PETCT结果，预后如何？
2、考虑到有几个不良预后因素：Non-GCB, P53突变，并且突变比例高，双表达，目前的六个疗程方案是否合理，六疗+2次单美是否足够？
3、结疗之后需要放疗或自体移植吗？来那度胺和日达仙的维持是否必要？如需要，维持多久？
4、复查建议检查哪些项目和部位呢？若万一复发，需要采用什么样的方案来治疗呢？
5、另：化疗前测血清铁蛋白高达3052.90 ng/ML，医生说回盲手术静脉滴注的蔗糖铁太多造成的。后来在3~5疗间都有3天静脉滴注去铁胺治疗，6疗前血清蛋白还有1157.3 ng/ML，这是由于之前补铁的原因造成的，还是因为这个淋巴瘤的病造成的呢？

答复

患者双表达DLBCL,ki-67(80%)，p53突变，病变部位已手术切除，但腹膜后淋巴结应没有切除，建议；
1、有条件的话行自体干细胞移植。
2、移植后美罗华维持至1年，来那度胺1-2年（如果来那度胺耐受性差，可缩短时间，并低剂量）
3、化疗4疗程后，肠系膜及腹膜后淋巴结SUV扔未转阴，6疗后SUV代谢正常，如不行自体移植，可考虑再补充1-2个疗程。
4、来那度胺一般1-2年，日达仙我们的病人打3个月，停3个月至一年。
5、复查每2-3个月一次，查血LOH,B₂-MG,CRP,ESR，腹部B超（最好同一个大夫做）每3-6个月复查，CT1次，以后可每年复查1次。
6、铁蛋白术前是否高？肿瘤与补充铁可致铁蛋白增，但一般肿瘤完全缓解后铁蛋白会逐渐降至正常。


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