男性，47岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年2月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，47岁，患有II型糖尿病。
2019年10月右肺病理会诊：大小14.6*10cm，少量组织见异型淋巴细胞浸润，免疫组化：CD20+,CD79a-,Bcl-6-+,Bcl-2+(约60%+),CD10-,
C-myc(约30%+),MUM1(欠理想),AE1/AE3-,CD3-,CD5-,CD23部分+,CD30部分+,Ki-67(约60%),EBER-。符合B细胞性淋巴瘤，较倾向弥漫性大B细胞性淋巴瘤。
2019.11.1行PET/CT：右前纵隔巨大软组织肿块影(约14.6*10.0cm，SUVmax14.8)，FDG代谢增高，为MT，累及心包、右肺，伴右肺炎症；右侧胸腔少量积液。
2019.11.4骨髓细胞学：骨髓增生活跃，以粒淋二系为主。骨髓病理：三系造血细胞大致正常，未见肯定肿瘤侵犯。
2019.11-12行R-CHOP第一、二疗程化疗，表柔比星用量129mg。
2019.12.25行增强CT：前纵隔肿块，右肺门处软组织影增厚，可符合淋巴瘤影像学表现，请结合临床活检；右肺上叶GGO，建议短期复查；右肺上叶实性小结节，随访；右肺上中叶局部不张可能；右肺上叶炎症；两肺间质性改变，建议治疗后复查。
2019.12.26-2020.1行R-CHOP第三-四次疗程化疗，表柔比星减量到105mg。
2020.2.6行增强CT：前纵隔肿块较前增大，右肺门处软组织影增厚，右肺上叶实性小结节较前增多增大，右肺上中叶局部不张可能，右肺上叶GGO较前相仿，气管前肿大淋巴结，右肺上叶炎症，两肺间质性改变，较前好转。
2020.2.7行R-GDP第五疗程化疗。

疑问

1、请问前四个方案RCHOP是首选吗？第五个疗程用的RGDP，第六个疗程还用RGDP可以吗？有的教授建议第六个疗程用R-DA-epoch，请问您的建议？
2、依据目前的病理报告，有必要做FISH吗？
3、是否需要做中枢预防？一般使用什么方案？

答复

1、请病理会诊，除外原发纵膈大B，①因患者主要以纵膈巨大肿物起病，累及周边区域，而全身其他部位基本无肿物。②病理CD30少量阳性。③可重新穿刺，从PET/CT高代谢点取标本，同时送二代测序以寻找靶向药，并根据基因突变性质协助诊断。
2、如R-GDP疗效不好，下一疗程可换R-EPOCH。
3、如R-EPOCH效果也不好，可以加靶向药，如为原发纵膈大B，可家PD-1（有临床试验）或根据测序结构选靶向药物辅以化疗。
4、新的病理穿刺结果做FISH，二代测序，CD19,20,22,BCMA,PD-1等免疫治疗靶点检测。
5、如果化疗效果不好，建议不要反复试用二线方案，近早加靶向药或免疫治疗以达CR,后续可加自体干细胞移植。


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