男性，33岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年2月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，33岁

既往史；乙肝
2019年10月因左腰酸胀1月，行后腹膜穿刺，病理所示：弥漫大B细胞淋巴瘤，源于生发中心外活化B细胞，伴多量T细胞反应。免疫组化：CD3散在+,CD20+,CD10-,CD30-，CD15-,CD21-,CD2散在+,CD5散在+,CD4散在+,CD7散在+,CD8散在+,BCL-6+,BCL-2+,MUM-1散在+,ALK-,EMA-,TdT-,LMO-2+,GrB-,TIA-1-,CK-,EBER-,
C-myc(约10~20%+),Ki-67(＞50%)。
2019.10.10行PET/CT：左侧后腹膜肿块(11.6*7.0cm，SUVmax38.8)，与左侧腰大肌分界不清，左侧颌下及颈部、双侧腋窝、肠系膜、腹膜后、双侧髂血管旁多发肿大淋巴结，FDG代谢均异常增高，考虑淋巴瘤；T8左侧椎旁结节样影，FDG代谢增高，脾脏内片状稍低密度灶，边界不清，FDG代谢增高，均考虑淋巴瘤累及可能性大，请结合临床；双侧筛窦、左侧上颌窦少许慢性炎症；双侧甲状腺密度分布欠均匀，未见明显增高灶，B超定期复查；双肺少许慢性炎症，双肺尖胸膜下多发肺大泡，双侧胸腔少量积液；轻度脂肪肝，盆腔少量积液；右侧股骨上段硬化灶，L4/L5、L5/S1椎间盘突出。
2019.10.11行FISH检测：BCL-2/IgH阴性。
2019.10.13行RCDOP第一疗程化疗，美罗华700mg d0,DXM 20mg d0-4,脂质体阿霉素20mg d1-3,CTX 1.4 d1,NVB 40mg d1.
2019.11.4行R-CHOP第二疗程化疗，美罗华700mg d0,CTX 1.4 d1,NVB 40mg d1,EPI 130mg d1,泼尼松 100mg d1-5.
2019.11.25行RCDOP第四疗程化疗，后感染间质性肺炎治疗。
2020.1.13四疗后行PET/CT：左侧腰大肌FDG代谢弥漫性增高，腹膜后及双侧髂血管旁多发肿大淋巴结(大者长径约1.9cm,SUVmax5.0)，考虑淋巴瘤化疗后残留肿瘤活性；左侧颌下及颈部、双侧腋窝多发小淋巴结影，均未见明显代谢增高，考虑化疗后肿瘤活性受抑制；脾脏FDG代谢未见明显增高灶；全身骨骼FDG代谢弥漫性增高，考虑骨髓反应性增生；双侧腮腺、颌下腺及舌下腺FDG代谢弥漫性增高，考虑生理性摄取或炎症；左侧上颌窦少许慢性炎症；左肺下叶少许慢性炎症；双肺尖胸膜下多发肺大泡；中度脂肪肝；右侧股骨上段硬化灶，L4/L5、L5/S1椎间盘突出。
2020.1.15行R-CHOP第五疗程化疗，现六疗RCDOP中。

疑问

1、医生定为8个疗程，R-CDOP与R-CHOP轮流交替，请问是否合理？
2、医生两种建议：一是6疗后采干，8疗后结疗进行自体移植；二是后两疗使用PD-1联合化疗。请问后期有必要进行自体移植吗？若是，可以降低多少复发率？若不移植，可否行+PD1联合化疗？哪种方案对患者更为获益？从经济情况来考虑，哪个更合适？

答复

1、患者初诊时全身多发病灶，后腹膜包块累及腰大肌T8椎旁结节样影，最大包块11.6×7.0cm,SUV38.8，脾脏累及，应考虑Ⅳ期，病理BCL-2(+)，BCL-6(+），CD5散在（+）,患者有乙肝，化疗4疗程后未达CR，说明对化疗不是非常敏感，建议第6疗程后分血，7疗后行自体干细胞移植，移植后R2或来那度胺维持1-2年，ABMT能提高15%有效率，
2、因患者有乙肝，若6疗仍未达CR，可考虑加靶向药或CART以达彻底缓解，现有方案肿瘤缩小尚可，但SUV未达正常，可换R-EPOCH或R-GDP方案，后者化疗强度较弱，最好能配地西他滨或西达本胺，如有NGS结果，按患者基因突变选靶向药更好。
3、如6疗未达CR，8疗后停药的复发风险较大。
4、鞘注观察脑脊液情况。



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