女性，64岁，滤泡性淋巴瘤复发后病例分析

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代问诊于2020年3月16日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，64岁

2016年发现双侧颈部、腹膜后淋巴结肿大，2017年复查同前，

2019年无明显诱因体重减轻约7kg，2019.1行活检：(右腹股沟)考虑为滤泡性淋巴瘤，建议基因重排。免疫组化：CD3-,CD5-,CD10+++,CD20++,CD21滤泡+,CD23滤泡+,CD30-,CD43-,CD35+CD79a+,Ki-67(15%+),BCL-2+,BCL-6-,MUM-1-,CyclinD1-,PD-1+,λ-,κ+。流式细胞：异常B淋巴细胞群(B门)占细胞总数的54.34%，免疫表型:CD19+,CD20+,Lambda-,CD5-,Kappa+CD10(阳性占47.38%),CD52+,CD23(阳性占26.85%),CD22+,IgM+,IgD+,CD200-,FMC7+,BCL-2(part),CD25-,CD38-,CD43-,CD34-,BCL-6-,CD138-,cIgM+,ZAP-70-,Ki-67(2.99%+)

骨髓FISH：t(14:18),(q32:q21),+18。诊断为FL IV期，B组。

2019.1.25、3.1予以利妥昔单抗500mg+环磷酰胺100mg qd化疗，4.29、5.21予以R-CHOP方案化疗，复查双侧颈部(右侧2.7*0.76cm，左侧2.2*0.9cm)，考虑反应性增生，双侧腋窝(右侧2.0*1.4cm，左侧1.4*0.78cm)、腹股沟(右侧1.6*0.58cm,左侧1.8*0.8cm)，较前次检查缩小，于5.31、6.1行干细胞采集，6.28予以司莫斯汀+环磷酰胺+依托泊苷+利妥昔单抗预处理，7.1行自体干细胞移植。

2019.10.23骨髓病理：以成熟嗜酸性粒细胞为主，占11%；成熟中性粒细胞占55%；成熟红细胞轻度大小不均，100个有核细胞可见1个晚幼红细胞；淋巴细胞占21%；散在血小板可见。

2020.3.9骨穿流式：B淋巴细胞占有核细胞的22.53%，其中约占全部有核细胞21.90%为恶性单克隆成熟小B细胞(约占B淋巴细胞的97.20%)，CD10部分阳性，不表达Ki-67，考虑成熟惰性小B-NHL，不能除外FL或其他CD10+的小B细胞淋巴瘤。

2020.3.10行PET/CT：双侧颈部、锁骨区(SUVmax10.5)、腋窝(SUVmax6.2)、肺门、纵隔、双心膈角(SUVmax9.9)、肝门区、肝胃间隙、腹主动脉旁、双侧膈肌脚内侧、髂血管旁、盆腔侧壁、髂窝、腹股沟区(SUVmax8.2)肿大淋巴结影，代谢活性增高，考虑淋巴瘤浸润；脾脏增大，代谢增高(SUVmax5.3)，考虑淋巴瘤浸润；全身骨代谢活性较均匀性增高(SUVmax3.1)，考虑病骨髓反应性功能增强可能，请结合临床；左肺上叶尖后段、右肺上叶后段磨玻璃结节影，代谢无明显增高，建议随访；左肺上叶前段、右肺中叶实性小结节影，代谢活性无明显增高，考虑增殖灶；右肺下叶可见纤维条索影，双侧胸腔少量积液；双侧胸膜轻度增厚；全脊柱退行性变。

患者患有贫血，感觉纵隔部分压迫气管胸闷咳嗽，无法平躺入睡，依靠安眠药入睡。

疑问

1、疫情期间不做活检，医生说骨穿提示明显，考虑复发，建议苯达+美罗华治疗，说用苯达有40%左右的几率可以缓解，先做一次再看效果，请问这个方案是否可行？

2、考虑到患者化疗可能不耐受，有无更适合患者的治疗方案？请主任出具一个具体方案。

3、目前来看，是等疫情过后行活检，还是直接治疗？

答复

小B细胞淋巴瘤，当地诊断FL.ⅣB期，R-环磷酰胺× 2，R-CHOP× 2后行自体干细胞移植，移植后半年复发，现骨髓及全身多发淋巴结累及。

建议；

1、有条件可行淋巴瘤病理会诊。

2、目前流式结果提示扔为惰性小B细胞淋巴瘤，疫情期间如不方便就诊，可口服伊布替尼治疗，从2-3粒/日服起，能承受加至足量4粒/日。

3、疫情减轻后去当地有经验的医院就诊，化疗至CR，后可采用CART等免疫治疗。

4、如经济条件有限，不能进行CART及靶向治疗，可以寻找临床试验。

5、胸腔积液等要除外感染。

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