男性，41岁，弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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代问诊于2019年11月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，41岁
2019年2月起自觉左侧腹股沟异物感，可触及一肿大淋巴结，按压无痛。
2019.02.15腹部CT平扫：左侧盆腔、腹膜后及双侧腰大肌内侧多发占位，淋巴瘤待排。2019-02-21腹部增强CT：腹膜后、盆腔多发占位（较大者直径约88.7*61mm），考虑淋巴瘤可能。之后行盆腔肿块穿刺活检术，术后病理诊断：（盆腔肿块，穿刺）弥漫大B细胞淋巴瘤（活化亚型）。CD20（+），CD79a（+），CD3(-),CD5(-),CyclinD1（-),Ki-67(80%+),CD23(散在+)，CD10（-），BCL2（+），BCL6（散在+），MUM1(+),MYC(-,约30%）。
2019.03.12PET/CT检查：1.左侧锁骨上（SUVmax16.48），左肺门（SUVmax 23.16），纵隔盆腔（SUVmax 25.84）及腹膜后多发淋巴结肿大（SUVmax 23.18），伴糖代谢增高，右侧腹股沟糖代谢增高小淋巴结。
2019.03.21行第1疗程EPOCH方案化疗（依托泊苷 98mg d1-4，长春地辛1mg d1-4，阿霉素 19mg d1-4，环磷酰胺1450mg d5， 强的松 110mg d1-5，Q3W）。化疗后出现IV度粒缺，经GCSF治疗后恢复正常。经化疗后右侧腹部肿块明显缩小。
2019.04.18行第2疗程DA-EPOCH化疗方案，化疗结束24h后予以GCSF预防性升白治疗，化疗后最低白细胞:2.4 * 109/L↓，中性粒细胞%:45.9%。
因患者存在乙肝病毒小三阳，合并乙肝病毒复制，故予以博路定抗乙肝病毒治疗，且未予以美罗华靶向治疗。2疗程后于2019.05.13 评价病情为部分缓解PR。
2019.05.17行第3疗程EPOCH化疗方案。
后因复查乙肝HBV-DNA 未见活跃，故加用美罗华。于2019.06.19给予第4疗程 R-EPOCH方案化疗，化疗后予以短效G-CSF预防性升白治疗。化疗后未出现明显骨髓抑制。
2019.07.23 PET-CT：淋巴瘤化疗后，与 2019.03.13前片相比，左侧腹股沟糖代谢增高稍大淋巴结为新出现（长径约11mm，SUV最大值为4.99）。原右侧腹股沟糖代谢增高小淋巴结体积较前增大，糖代谢较前增高（原SUV最大值3.04；现最大截面约19*18mm，SUV最大值14.7）。原腹膜后肿大淋巴结体积较前缩小，糖代谢较前增高（原最大截面约40*37mm，SUV最大值23.18；现最大截面约22*17mm，SUV最大值28.71）。原盆腔肿大淋巴结体积较前缩小，糖代谢与前相仿（原最大截面约89*63mm，SUV最大值25.84；现最大截面约59*41mm，SUV最大值26.56）。原左肺门及纵隔肿大淋巴结体积较前缩小，糖代谢较前降低（原最大截面约21*15mm，SUV最大值23.16；现最大截面14*13mm，SUV最大值14.24）。原左侧锁骨上肿大伴糖代谢增高淋巴结淡退。与前片相比，左肺上叶二枚小结节体积较前缩小（原大者截面约10*6mm，现大者截面约4*6mm），未见糖代谢增高。
因PET/CT中提示疾病进展PD，故于07-25起第1周期R-ESHAP方案化疗，化疗后出现III度骨髓抑制（白细胞2.7*10^9/L，Plt 37*10^9/L）。于08-28行第2疗程R-ESHAP方案化疗，化疗后给予GCSF预防，但仍出现IV度骨髓抑制伴发热。
2019.10.10 复查全身CT提示疾病稳定，SD。
于2019.10.15行第3疗程R-ESHAP方案化疗，化疗后IV度粒缺伴发热、III度血小板降低，予以吉粒芬、巨和粒、特比澳升白升血小板治疗，予美平+万古霉素+大扶康抗感染后好转。病程中患者一般情况可，无发热，胃纳、夜眠可，大小便正常。体重无明显变化。

疑问

1、根据患者治疗病史，有乙肝小三阳，已服用8个月的恩替卡伟，HBVDNA<100，问能不能用CAR-T治疗？会有什么风险？
2、若可以CAR-T治疗，能否可以进入克晓燕专家团队？像我这种乙肝小三阳做CAR-T,缓解的概率有多大?
3、若不能做CAR-T,能否有后续方案？

答复

患者BCL-2(+),BCL-6(+),MYC(30%),Ki67（80%）化疗R-EPOCH,R-ESHAP效果不佳。
建议；
1、二代测序，了解突变性质，寻找有效靶向药物。
2、结合靶向药物，将肿瘤缩小。
3、CART治疗。
4、博仁医院可接受小三阳CART治疗，但要根据疾病和身体状态评估。

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