男性，26岁，弥漫大B双表达淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2019年11月19日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，26岁
既往史；有乙肝大三阳病史1年，2019.1月诊断，慢性乙肝急性发作，予以恩替卡韦抗病毒治疗至今。
2019.2月患者无明显诱因出现右肩部疼痛，呈胀痛，无其他不适，后服用中药，针灸等治疗效果欠佳，后疼痛继续加重。
5月中旬发现右肩部肿胀，大小约15×10cm予以抗生素治疗半月，肿胀好转，疼痛未患缓解。
6.26MR检查报告，肩关节MR增强提示；1、右侧肩胛区及其周围团块状占位病灶，考虑恶性肿瘤性病变可能。2、所见右侧锁骨上下区及腋窝多个肿大淋巴结。3、右肩冈上肌腱变性可能。4、右肩肱二头肌长头腱腱鞘少量积液。
6.28病理报告；（右肩部）符合弥漫性达B细胞淋巴瘤（Ki67 40%）
7.3PET/CT示；右侧肩胛峰区及肩胛区可见软组织密度影，相应肩胛骨可见骨质破坏，范围约11.91cm×9.84cm×14.73PET示放射性摄取增高，SUV最高值14.89.平均12.68； 1、右侧肩峰区及肩胛区淋巴瘤浸润邻近肩胛骨及周围肌肉组织（三角肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌）2、淋巴瘤浸润右侧腋窝，右锁骨上窝，右侧颈部V区淋巴结及右侧胸膜，最大直径约2.84cm.PET示放射性摄取增高，SUV最高值12.34，平均值11.61.
7.3开始予以化疗，美罗华600mg，环磷酰胺1.4g d1+阿霉素90mg d1+长春地辛5mg d1+泼尼松100mg d1-d5方案，7.31、7.21、9.12、10.1、11.1共六周期化疗；
10.17友谊会诊；非霍奇金EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤(Ki6740%）(C-MYC阳性率30-40%）原位杂交结果EBER(+)
10.30中期评估PET/CT示；淋巴瘤化疗后复查；与本中心2019.7.3PET/CT比较；1、右侧肩胛骨区软组织肿块较前次明显缩小FDG摄取显著降低，SUV最高值3.26，平均值2.86，提示邻近周围肌肉（三角肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌）浸润病灶基本消失，右侧腋窝、右侧锁骨上窝、右侧颈部V区淋巴结变小，大部分消失，FDG摄取较前减低，胸膜浸润病灶消失，以上提示肿瘤活性受抑制。

疑问

1、根据最新的PET评估，显示右肩胛骨患有摄取值，是否可以判断为完全缓解?
2、病人最近抬高手动下右肩胛骨会酸是为什么?是因为病灶侵犯导致吗？
3、根据病史，病理和PET，下一步应该如何治疗呢？是否需要更换方案呢？后续是否需要考虑移植呢？几疗后移植？
4、此患者是否需要腰穿鞘注，预防中枢侵犯呢？之前骨穿没有做，目前是否需要再补做？
5、此患者结疗后是否建议维持？

答复

1、EBV阳性的DLMCL一般预后比较差，患者乙肝急性发作，免疫力较低。
2、目前患者R-CHOP方案，6周期，PET/CT肩胛区SUV值3.26,扔有少量软组织影，不能判断CR。
3、病理；BCL-6(+)C-MYC(30-40%)可归入双表达，如身体条件允许，建议行自体移植，一般6-7疗后移植，如身体状态不能承受高剂量化疗，也可考虑CART治疗。
4、建议腰穿鞘注。
5、骨穿可在检查时补上。
6、结疗后可用R2维持。
7、移植前骨穿、采干、 加 1-2较高剂量化疗，如R-EPOCH或R-DICE。

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浮白

EB病毒阳性不是说不能car-T治疗吗？