浆母细胞淋巴瘤的研究进展

东方圣杰

浆母细胞淋巴瘤的研究进展

中华内科学杂志 2013-12-27

    浆母细胞淋巴瘤（PBL）是淋巴瘤中较少见的一类弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）亚型，具有高侵袭性，肿瘤细胞表现出类似B免疫母细胞的大细胞弥漫性增殖和桨细胞相关抗原表达。

1997年Delecluse等描述了16例原发口腔的伴有特殊免疫表型的DLBCL，其中15例人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性，首次提出PBL诊断。近10余年来，由于该疾病少见，对其认识大多数都来自于临床病例报道。本文笔者从PBL病因学、组织学、免疫学和分子遗传学等方面对该病进行综述。

一、流行病学和临床特征

    PBL多见于成年男性，特别是HIV阳性患者，中位发病年龄在HIV阳性患者中为38岁（男/女:7/1），HIV阴性中为57岁（男/女:1.7~1.9/1）。PBL在儿童中罕见。PBL约占AIDS相关淋巴瘤（ARL）的2.6%，2012年美国国家癌症综合网（NCCN）指南将PBL归类于ARL。但是确切的HIV阳性的PBL发病率仍未知。

    Castillo等的包括228例PBL病例的研究中，HIV阳性和阴性患者分别占69%和31%。近三分之一HIV阴性PBL的发生与实体器官移植和甾体类激素使用等免疫缺陷相关。

    近年来，有一系列免疫功能正常的PBL病例报道。与Burkitt淋巴瘤、原发渗出性淋巴瘤（PEL）等ARL相似，PBL也与EB病毒（EBV）感染密切相关，PBL患者肿瘤细胞EB病毒编码的RNA（EBER）阳性率达72%。PBL与人类疱疹病毒8型（HHV-8）的相关性还有待商榷，仅少数病例发现HHV-8相关蛋白表达。

    HIV阳性PBL以口腔黏膜为典型发病部位，口腔外病变部位最常见的是胃肠道、淋巴结和皮肤。HIV阴性PBL，淋巴结外发病占82%，以口腔和胃肠道最为多见，但其在口腔的发病率（16%）低于HIV阳性PBL（58%）。

    少数病例原发于中枢神经系统（CNS）、副鼻窦、纵隔、皮下、肺和睾丸等。60%的患者诊断时AnnArbor分期即为Ⅲ或Ⅳ期。HIV阳性PBL的临床分期表现为双峰现象，超过80%的患者集中在Ⅰ期（32%）和Ⅳ期（49%）。约33%的HIV阳性PBL和50%的HIV阴性PBL患者伴有B症状。

    有报道在112例HIV阳性PBL患者中，外周血平均CD4+细胞数为178个/μl，平均病毒负荷量大于86000拷贝数/ml，从诊断AIDS到PBL平均为5年，而PBL在5%的AIDS病例中为首发症状。

    在另一个有50例来自多中心的HIV阳性PBL患者的研究中，中位CD4+细胞数为206个/μl，平均病毒负荷量261560拷贝/ml，从诊断AIDS到PBL平均8.9年，PBL在29%的AIDS病例中为首发症状。PBL也可继发于浆细胞瘤、滤泡性淋巴瘤及慢性淋巴细胞白血病的Richter转化。

二、病因和分子遗传学

    PBL的病因和发病机制仍未阐明。目前认为PBL起源于生发中心#的终末分化期的活化B细胞，可能处于免疫母细胞发育转化成浆细胞阶段。这些细胞已经历过体细胞高频突变和免疫球蛋白（Ig）的类别转换。在这过程中，细胞内分子信号通路和染色体异常可能导致细胞恶变。

   Myc基因（位于8q24）重排是PBL中最先被发现的细胞遗传学异常。Valem等采用荧光原位杂交（FISH）技术检测41例PBL中有20例（49%）出现Myc基因重排，同时在31%~41%的病例中检测出Bcl-2、Bcl-6、MALT1或PAX5基因的扩增，12例PBL同时出现3种或更多基因扩增。

    Myc基因重排的病例中，通过Myc/IgH/CEP8融合探针的FISH检测，发现有14例为t（8；14）（q24；q32），2例未行Myc/IgH/CEP8融合探针检测但经Myc和IgH断裂点DNA探针检测均有重排，1例经常规细胞遗传学检测到与IgK轻链相关的t（2，8），认为Ig基因是Myc基因重排的主要伙伴，占17/20（85%）。

    EBER阳性患者的Myc基因重排（74%）高于EBER阴性患者（43%）。该项研究表明PBL常见的遗传学特征为Myc基因重排[主要为t（8;14）（q24；q32）所致]和多个基因的扩增。Myc基因重排在PBL发病机制中的作用尚不明确，认为肿瘤细胞的浆母细胞形态及PBL侵袭性与其相关。

    Notch1在淋巴祖细胞发育过程中的T系、B系选择中是重要的调节信号，它可以抑制B系淋巴细胞的特殊转录因子的表达。Notch1还参与包括哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mT0R）的与细胞增殖和生存相关的信号通路。

    Seegmiller等发现，在9例PBL肿瘤细胞中免疫组化（IHC）检测到Notch1均为阳性，同时mT0R的底物磷酸化的核糖体蛋白S6（pS6）和真核细胞始动因子4E结合蛋白1（4EBP1）在PBL肿瘤细胞中阳性率分别为100%和86%，这与5例PEL和21例桨细胞骨髓瘤中结果相似，认为Notch1蛋白可能抑制B细胞正常表型表达，且作用于mT0R信号通路下游靶点后活化mT0R信号通路。

    Matsuki等通过给免疫缺陷小鼠皮下接种PBL患者的淋巴结活检组织，取小鼠皮下包块体外培养首次建立起PBL细胞系，对该细胞系及患者淋巴结体外培养后形成的细胞系进行比较基因杂交（CGH）技术和FISH后发现t（9;13）（P22；q22）和t（4；7）（q35;q22）染色体易位，前者可致抑癌基因P16在蛋白水平的缺失，后者致MDR-i表达上调与肿瘤细胞耐药性有关。

三、组织病理学特征

    PBL组织病理学表现为中等到大的肿瘤细胞弥漫性浸润，中等或丰富的双染性细胞质，细胞核呈圆形或卵圆形，核圆偏位，部分核内有明显中位核仁，肿瘤细胞表现为从免疫母细胞样到浆细胞样的细胞形态谱。

    具有单形性浆母细胞形态特征的病例多见于HIV感染的患者，且好发于口、鼻及鼻旁区，而伴浆细胞分化的PBL易出现于口腔外部位。散在成熟小淋巴细胞，核分裂象易见，偶见凋亡细胞和含可染小体的巨噬细胞，可以看到“星空现象”。

    然而，PBL在形态学还需要和其他大B细胞淋巴瘤相鉴别，如浆母细胞样的浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的间变性DLBCL、原发性渗出性淋巴瘤（PEL）、多中心起源的Castleman大B细胞淋巴瘤和HHV-8阳性DLBCL等。通过临床病史、发病部位、肿瘤细胞免疫表型、EBER检测等可鉴别。

四、免疫表型特征

    PBL具有终末分化B细胞免疫表型。一般不表达或弱表达成熟B细胞的标志物，如（CD20、CD19、PAX5和白细胞共同抗原CD45）和成熟T细胞的标志物（如CD2、CD3、CD5和CD7），而常表达浆细胞的标志物（CD38、VS38c、CD138、IRF4/MUM1和CD79a）。

    HIV阴性的患者中有67%的Ki-67阳性指数高于80%。PBL的免疫组化在HIV阳性和阴性患者中有区别，前者的CD20和CD56表达明显高于后者，在38例病例中总CD56m性率为40%。

    60%~75%的病例EBER阳性，但很少表达潜伏膜蛋白1（LMP1）。与终末分化B淋巴细胞免疫表型有关的正性调控蛋白（PRDM1/BLIMP1）和活化的转录因子（XBP1）在PBL中表达阳性%。少数病例表达CD4和CD4。

五、治疗

    化疗是PBL的一线治疗。未化疗的患者中位生存期（OS）为3个月。70例接受CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）或CHOP样化疗的HIV阳性的总反应率（ORR）达77%，其中46%达完全缓解（CR）、31%部分缓解（PR）。

    42例HIV阴性PBL的化疗ORR为70%，其中60%CR、10%PR。由于PBL病例数甚少，目前缺乏大规模前瞻性研究，NCCN建议使用更强烈的化疗方案，如CODOX-M/IVAC（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、大剂量甲氨蝶呤与异环磷酰胺、依托泊苷、大剂量阿糖胞苷交替应用）、剂量调整的EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）或HypeCVAD（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松与大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷交替应用）。

    然而，在一组35例接受CHOP/CHOP样方案和16例接受更强烈的化疗方案比较中，两者生存率差异无明显统计学意义，但对于有不良预后因素的患者更强烈的化疗方案还是需要的。

    在2例HIV阴性桨母细胞性淋巴瘤患者中，行CHOP样方案及ESHAP（依托泊苷、顺铂、阿糖胞苷、甲泼尼龙）、IGVE（异环磷酰胺、吉西他滨、依托泊苷、泼尼松）等强化治疗方案的疗效不佳，缓解后复发快，从发病至死亡时间分别为2和7个月。

    硼替佐米可通过阻断核因子KB（NF-kB）信号通路而诱导细胞凋亡，在活化B细胞型（ABC）DLBCL中产生细胞毒作用，在PBL肿瘤细胞体外药物敏感性试验中被证明可抑制肿瘤细胞生长，另外有报道单用硼替佐米（1.3mg/m2，静脉内给药，第1、4、8、11天）或联合化疗（地塞米松40mg，第1~4天；硼替佐米1.3mg/m2，第1、4天；吉西他滨1250mg/m2，第2天；奥沙利铂100mg/m2，第2天；阿糖胞苷50mg鞘内注射，第3天；聚乙二醇非格司亭6mg，第4天；15d1个疗程）在PBL的治疗中可能有效，但尚无大宗病例或相关临床试验报道，且均为暂时性缓解。

    个例报道中有复发难治的PBL患者使用免疫调节剂来那度胺（25mg，口服，连续3周）获得短暂缓解后因严重感染再次人院后死亡。由于PBL肿瘤细胞几乎不表达CD20，故利妥昔单抗仅在少数CD20表达的患者中使用，利妥昔单抗对CD20弱阳性的患者可能有效，但需注意在CD4+细胞>100个/μl的情况下使用。

    对于HIV阳性的PBL患者，Meta分析示高效抗逆转录病毒治疗（HAART）和化疗和（或）放疗的联合治疗可以改善预后，对此，可能的解释是HAART可使患者的免疫监视功能恢复从而更有效地发挥抗肿瘤功能。

    自体造血干细胞移植（ASCT）仅有少数病例报道，在Lm等的一系列病例报道中，4例首次达CR的患者行ASCT后中位OS为27.5个月，证实可以提高OS。

六、预后

    PBL属于侵袭性淋巴瘤，中位OS在HIV阳性和阴性患者分别为14~15个月（5年存活率31%）和9个月。

    然而，对于HIV感染是否可以有更好的预后尚有争议。PBL的OS与化疗反应有关。治疗后达到CR或PR的患者和无反应的患者0S分别为27和3.5个月。在小样本PBL分析中，具有Myc/IgH异位的患者预后差，中位OS仅3个月。

    根据文献报道，年龄>60岁、Ann Arbor分期Ⅲ或Ⅳ期、东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态≥2、口腔外原发病灶、免疫抑制、骨髓浸润、EBER表达阳性、CD4+细胞<200个/μl和淋巴细胞数<1.0个/μl均是疾病预后不佳的因素。

七、结语

    PBL是DLBCL的一种特殊类型，常发生于HIV阳性患者口腔黏膜，但随着近年来免疫功能正常患者口腔外表现的病例数增多，PBL的定义越来越宽泛。

    PBL的临床特征并不明确，因此对于该肿瘤的诊断主要依靠组织病理学基础上的免疫表型和分子生物学特征。PBL的生物学行为具有高度侵袭性，预后不佳，对于PBL的治疗方案尚需进一步研究。