女性，29岁，非霍奇金淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

代问诊于2019年9月2日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，29岁

2018.10月开始（嗓子不舒服，咳嗽）入院呼吸科消炎治疗无明显改善，行支气管镜检查未检测到异常；

2019.1.1，入院呼吸科行支气管肺泡灌洗检测，未找到恶性细胞，逐行第一次CT引导下穿刺活检，医院病理科报告示；霍奇金淋巴瘤可能性大，会诊友谊医院病理报告为；非霍奇金弥漫大B淋巴瘤。

1.22PET/CT显示右肺上，中叶不规则肿块60mm*71mm,SUVmax=22，见多发肿大淋巴结，大者短径18mm,SUVmax=19.4.病理诊断有争议，但活检组织用完。

2.1入院行第二次CT引导下穿刺活检，再次病理显示经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，友谊诊断为非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外活化B细胞来源，北医三为弥漫大B细胞淋巴瘤，CD30+支持原发纵隔。江苏人民医院建议完善CD23，以确认是原发纵隔淋巴瘤。

2.22行纵隔增强扫描，扫描显示右侧前上中纵隔占位，呈长T1长T2信号，大小约9.5*4.9cm。其余最大2.4*1.8cm。

2.22开始予以R-CHOP方案化疗6个疗程，恩替卡韦开始增加到2粒每天。第4疗程前中期评估，行全身增强CT，提示治疗有效，肿瘤明显缩小，且肺部无明显炎症。前5疗结束后，都会有畏寒发烧症状，并带有不同程度的肺部炎症。第6疗结束后，7.2因咳嗽发烧入院予以抗感染，抗病毒治疗。7.8高热反复不退，畏寒。7.11CT显示两肺感染进展明显，医生提示病重，予以复方新诺明，克赛斯+伏立康唑，比阿培南，地塞米松治疗，治疗一月有余，期间7.24/8.1行两次CT提示炎症吸收但未完全，持续治疗至8.12日行PET/CT；Dezuville评分2分，CR，但肺部炎症和8.1CT比较后提示无明显吸收。8.27胸部CT，肺部炎症未完全吸收。

疑问

1、根据现有病理报告，不完善CD23指标的前提下，能否诊断为原发纵膈大B细胞瘤？

2、根据提供的材料，评估下治疗效果。针对目前肺部炎症处理意见？肺部炎症目前用药为：莫西沙星+伏立康挫+复方新诺明（口服），期间中性粒降到0.7*10^9、白细胞1.7*10^9，注射300mg短效增白针一周后又降至上述水平，请问这个现象是正常吗？是药物作用还是其他情况？

3、下一步治疗建议，如自体移植，肺部能否经得住考验？如放疗，多少量合适，是否会加重肺部现有炎症，降低生存质量？如移植和放疗都做不了，是否能只做单美罗华维持或者按照现状直接结束治疗后随访？

4、恩替卡韦是否还有必要继续每天口服2片？中药调理是否赞同？

答复
1、诊断主要靠病理，高子芬教授倾向原发纵隔，如希望明确诊断，建议；①请李小秋教授会诊。②二代测序协助明确诊断并明确突变。

2、目前PET/CT淋巴结等均未见显影，提示CR，但有残留淋巴结，条索影等，建议继续治疗。

3、肺部炎症，感染及用抗菌素均可致血象低，用增白针后白细胞仍低是临床常见现象。

4、因不清楚肺部最终诊断，需主管大夫根据用药情况判断，目前进行自体时间过短，可休息一段时间后先用减量化疗，了解肺部恢复情况。

5、恩替卡韦可继续应用，并要除外结核等.

6、如减量化疗身体及肺部仍不耐受，则要考虑免疫治疗。

点击：我也要代问诊