女性，54岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2019年9月10日 北京医院 刘辉 门诊
病史

女性，54岁

5.17胃镜发现肿物，活检示淋巴瘤可能性大。

5.22增强CT；贲门-胃底见较大团块软组织密度灶，最大截面约60×72mm，形态不规则；病灶侵透胃浆膜层至胃外亦形成软组织肿块，增强扫描期周缘胃粘膜样明显弧线状强化(提示胃粘膜下起源可能）临近胃底组，腹膜后，双侧肾上腺区多发结节及团块灶，增强扫描不均匀强化，大部分强化较胃部肿块低，腹腔干胃左动脉包绕，目前边界尚完整。

5.24病理中心免疫组组化报告；CD20(+)、Ki67（80%+）、bcl-2（+）、bcl-6(+)、C-myc(+)、mum-1(+)、CD10(-)、CD3(-）、CD5（+）部分、EBER(-)、CD30(-)、CK(pan)(-)、CAM5.2(-)（胃底，活检）显著挤压变形组织，伴有异型，结合免疫组化结果；符合弥漫大B细胞淋巴瘤，Non-GCB,HP(-)

5.26PET/CT报告示；1、胃底，贲门及胃小弯侧胃壁增厚，胃周及腹膜后多发肿大淋巴结，左侧中下腹内腹壁结节影，FDG代谢均异常增高，考虑淋巴瘤。2、右侧肾上腺区结节影，FDG代谢增高，考虑淋巴瘤累及可能性大，左侧肾上腺区结节影，FDG代谢轻度增高，考虑腺瘤可能性大，不除外淋巴瘤累及，CT定期复查。3、L4左侧附件局部FDG代谢增高，不除外淋巴瘤累及，CT定期复查，脊椎退行性变，L3-L5椎体内固定支架植入术会后；右侧肱骨陈旧性骨折，盆腔少量积液，子宫肌瘤术后，肝门痔疮现象，请结合临床。4、右肺中叶肋膜小结节。FDG代谢未见增高，CT定期复查；右肺上叶肺大泡；右上纵隔囊性灶。CT随诊。

5、29北京肿瘤医院病理会诊免疫组化；弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源，伴有Bcl-2和C-myc蛋白双表达，并伴有CD5表达，免疫组化CD20(+)、CD5(弱+）Bcl-2(+﹥90%)、Bcl-6(+)、mum-1(+)、C-myc(+﹥50%)其他多项免疫组化CD3、CD10、CD30、CK、Can5.2均(-)，分子原位杂交EBER(-).

5.30第一医院血液科住院，化疗一疗予R-CHOP方案。

6.4骨髓报告，骨髓增生大致正常，粒红巨三系细胞可见，未见明确淋巴瘤证据，未见原始细胞增多。

6.18FISH检测排除双打击。

6.22医院血液科住院，化疗二疗予R-CHOP方案，7月和8.8继续两次R-CHOP。

8.31PET评估：1.胃底、贲门及胃小弯侧胃壁增厚呈团块状，胃周及腹膜后多发肿大淋巴结，左侧中下腹内腹壁结节影，FDG代谢均异常增高，考虑淋巴瘤，与2019.5.27PET/CT检查比较，肿块略缩小，肿瘤活性略减低。2.右侧肾上腺结节，FDG代谢增高，淋巴瘤累及可能性大；左侧肾上腺结节，FDG代谢轻度增高，腺瘤可能性大，不除外淋巴瘤累及，CT定期复查。

目前病人精神状况良好，可以正常散步锻炼。

疑问

二疗后肿物缩小到二分之一，四疗后又增大。中期评估不理想，请问主任，后续应该如何治疗呢？医生建议胃大部分切除手术，是否可行？还是选择放疗或者更换方案治疗？

答复
1、四个疗程后病灶增大，建议更换化疗方案，因患者有肾上腺受累，中枢复发几率比较高，可依据病人耐受性选取二线治疗方案，如；DHAP+CD20单抗或组合来那度胺的方案。

2、不建议手术治疗。

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