【专家说】基因检测技术在淋巴瘤诊疗中的作用

孔雀河 · 发表于 2019-10-17 16:33:52

基因检测在淋巴瘤诊断、预后判断尤其是靶向药选择方面会起到指导性作用…

第五十九期《专家说》

本期主题：基因检测技术在淋巴瘤诊疗中的作用

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Q1:什么是基因检测
A:基因检测实际上早就应用于淋巴瘤的研究中，但是过去呢，可能去鉴别它是单克隆还是多克隆，是B细胞的还是T细胞的，这是一种单基因的检测。那么现在呢，通过这种测序技术，可以一下子测很多的碱基对，在血肿瘤中我们把一些常发生的基因综合起来，然后用测序的技术很快地来筛选。挑出病人在血液淋巴瘤这个领域里主要的一些基因突变，然后来指导临床。

Q2:什么是二代基因测序
A:二代测序是一种高通量的测序，这个具体的我也说不出来，因为不是搞工程学的，但是它可以在很短的时间内，把刚才我们说成千上万的碱基对都可以进行检测。现在还有全外显子的测序，全甲基化基因组的测序，等等不同的。总而言之，就是通过一种非常快的高通量的速度，把你机体的碱基进行检测。

Q3:淋巴瘤患者出现基因异常的原因
A:我们知道，肿瘤生长的速度非常快，在这个生长的过程中，它就发生各种DNA的损伤，化疗的过程中，也会出现DNA的损伤，这时候基因就会出现各种的突变。有一些突变实际上就使这个病人对化疗就耐药了，还有的病人肿瘤就突飞猛进地增长了。

Q4:基因异常对于预后的影响
A:基因突变只是其中的一部分，刚才我们还提到病理类型，以及一些不良的预后因素，其实也是相关的，基因是一个新的判断因素。我们现在总体判断的时候，是综合的一个判断，包括了IPI，IPI实际上是一些临床的，包括年龄，累积淋巴结的部位，还有LDH水平高不高等等。还有，现在对于中老年人，还有一个体能评分。现在还有的人根据基因突变，做了基因的分类，这个还是比较新的一个东西。但是在现有的条件下，要综合判断这个人到底有没有高危的因素。

Q5:二代基因测序在淋巴瘤诊疗中的应用
A:现在常用的所谓的二代测序，实际上刚才我们提到，有的是把几十个，有的是把几百个，比如淋巴瘤或者血液肿瘤相关的，最容易发生突变的这些基因综合起来，通过病人的标本，然后来测这个病人他有什么样的基因突变。比如说原发的中枢淋巴瘤，很多病人MYD88是阳性的，如果能检测到这个MYD88，实际上我们知道伊布替尼对这个MYD88突变还是有效的，所以这样子实际上也就是增加了治疗手段。另外呢，就是说淋巴浆细胞淋巴瘤，也是MYD88阳性的，这个时候呢在化疗的过程中加上伊布替尼，也可以收到比较好的疗效。所以在早期做，实际上是指导这个治疗，在复发难治的时候，就有更多的意义。
总而言之呢，基因检测一个是在诊断方面，刚才我们提到了，比如说惰性淋巴瘤，它到底是淋巴浆呢，还是个边缘区呢，刚才我们提到，淋巴浆它MYD88大多数是阳性的，所以你要是做了这个基因检测，可能就可以帮助你正确地判断到底是什么样的疾病。
那么在预后因素的判断上，现在国际上有一些新的分类，通过一些复发难治病人常见的基因检测，去和我们现有的淋巴瘤的分类去重叠，有一定的提示作用。比如说出现了TP53突变，出现了MYC基因的重排，然后还有一些常见的JAK、RUS通路，有这些基因的突变呢，它可能就会归类到预后不良的。它也有一个分类的方法，可以帮着判断到底是好的预后还是不良的预后。刚才是诊断和预后因素的判断。
那么第三点呢，也是我们临床最需要用到的，就是复发难治的时候，我们能不能选到一个合适的靶向药物。那现在呢，有一些突变是有相应的靶向药物的，比如说我们刚才说的，有的走的是NF-κB这个通路上的突变，那你可以试用万珂。它要是有BTK通路的突变，你可能能用伊布替尼。TP53突变现在没有特别好的抑制剂，我们可能会用一些BCL2的抑制剂。有的病人，刚才我们提到，不是一个突变是好多个突变。还有的，有的是JAK通路的，那么我们知道JAK通路也有它相应的药物，芦可替尼这些。实际上我们是根据病人的这些突变的情况，来帮他选择相应的靶向药，但是也有一些病人测到了突变，但是没有相应的靶向药物，也有这种情况。

Q6:基因检测标本取材
A:基因检测，我们一般来说是取他的病理组织的标本。有一些病人，去取骨髓和外周血，但是骨髓和外周血一定是要有大量的肿瘤细胞累积的时候是可以去取的，如果骨髓和外周血里没有累积，那么这时候，你可能检测不出基因突变。尤其有一些，比如惰性淋巴瘤向大B转化，你要取大B转化的那一片细胞。所以，最好是让病理科的大夫帮助看一下，把把关。
如果你要做二代测序，可以用新鲜标本，用新鲜标本我们很多病人就是穿刺，直接取了新鲜的病理组织，然后送基因检测。如果不用新鲜标本，而是用最初发病时候的，所谓的蜡块或者白片，至少得要10张白片以上来做基因检测。

Q7:基因检测的费用
A:常规的这种淋巴瘤的检测的费用大约是5000元左右，一般来说，可能做的是五十多种基因，是做了一个基因群，刚才我们说到的，五十多种基因到八九十种基因，也有比如博仁医院，做的是三百多种基因，检测费用大约是7000多元。所以呢，不同的基因检测还是不一样的，所以我觉得，病人呢不要光去看它那个价位的多少。其实基因检测里头有很多学问的，比如说检测深度，检测深度要不够，有一些小的亚克隆可能就测不出来，这些小的亚克隆有可能是比如TP53突变，发病率比较低的时候，在最初治疗的时候，可能显现不出什么太多的异常，但是后头，可能会短期内复发。一个是检测的深度要深，还有一个就是检测的全面性。有一些复发难治，它同时合并了白血病相关的、MDS相关的一些基因，如果没考虑到这上头，没去检测这些基因，你可能就查不到。所以呢，病人还是要详细了解一些。

Q8:如何选择基因检测送检机构
A:这件事吧，非常不好谈，因为呢，现在基因检测的公司很多。我觉得呢，首先需要到一些大的公司或者大的医院，它在基因检测上非常成熟的。我们比如说拿博仁医院来做例子吧，它的这个检测不光是检测，还有一个软件，提示这个突变的基因大约对应淋巴瘤在哪个通路上，有没有相关的治疗药物，这就有一些提示作用。有一些太小的公司，它可能做出基因检测来但是能不能给一个正确的提示就不知道了。一个是可能检测深度不够，另外一个呢，其实基因检测出来是大量的数据，需要很好的去分析，我们在这个过程中也发现，有些病人拿的资料，比如说出现了这个位点，但是这个位点呢给了一个SNP，所谓SNP就是无意义突变，认为对疾病没有相关性，其实后期我们拿这个去查，实际上是有相关性的。
所以呢，就是病人在选择基因检测的时候，不能说光看哪个基因检测便宜，是应该去了解一下，比如这个基因检测包括了多少个基因，检测深度大约是多少，再一个呢，就是说能不能给出一个很好的参考意见。现在这种基因检测机构很多，很难说谁真正是好的，所以还得病人好好去征求一下有经验的医院的大夫的意见。

Q:专家对你说
A:二代测序技术，是一个比较新的技术，究竟怎么更好地用来指导临床治疗，实际上是我们临床医生现在不断在探索的一个问题。现在技术呢，逐渐地被大家认识和趋于成熟，所以在目前，还不是特别成熟的这个阶段，还是希望大家认真地去选择合适的检测机构，这样呢，可能能够更准确地帮着你判断疾病的预后风险，然后指导治疗。