女性，58岁，弥漫性非霍奇金氏淋巴瘤，倾向于大B细胞型...

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2014年10月16日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史
2014年2月起饭后腹胀,隐隐做痛,痛感不明显,一直误认为是胆结石引起,服用消炎利胆片;
2014年3月无食欲,饭后仍然腹胀,偶尔有黑便;
2014年4月初湖南省邵阳县中医院大便化验,隐血+,初步诊断胃出血;　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2014年4月22日邵阳市中心医院胃镜检查,胃窦见一巨大环形溃疡,疡面苔污秽,于疡周活检送病检,幽门变形胃镜不能通过;镜下诊断：1）胃溃疡性质待定；2）非萎缩性胃窦炎；3）建议HP检查。活检结论,小细胞性恶性肿瘤,建议免疫组化;医生开了"艾普拉唑肠溶片,硫糖铝混悬凝胶",服用后胃涨症状有所减弱;
2014年4月29日到湖南省肿瘤医院做免疫组化：CD10-  CD3-  EMA-  CK-   KI-67约40%+  CD20++  CD117-。病理诊断：（胃镜活检）HE结合免疫组化结果，符合弥漫性非霍奇金氏淋巴瘤，倾向于大B细胞型。;
2014年5月4日PET/CT全身，胃窦部胃壁明显增厚，胃腔狭窄，SUV最大25.8；小网膜囊，肝门及腹膜见聚影，SUV最大7.5,于相应部位见肿大淋巴结；颈后区见小于0.8cm淋巴结，SUV最大2.0;见片子及报告。患者目前的身体状况较好，精神状态佳，面色偏黄,饭后偶尔胃胀，大便2-3天一次，颜色不显明显黑色。
2014年5月15日北京友谊医院病理诊断：（胃窦粘膜）非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心细胞起源。

疑问

1.麻烦宋大夫详细看下病情描述，是否能确定已经扩散，属于胃淋巴瘤第几期，治愈康复的概率大小？
2.治疗之前是否还需要做其他的检查，活检是否需要重新取？
3.结合目前患者的病情，有哪些可行性相对较高的治疗方案，以及这些方案的利弊？ R-CHOP和EPOCH的方案哪个更适用，化疗方案需要用的药量为多少？                                                                  
4.是否必须要做化疗，大概做几次化疗？                                                                                                            
5.放化疗期间时，需要使用的药物是哪些，饮食和生活起居方面需注意的注意事项；
6.整个放化疗过程中是否需要中药调理，中药调理方面有什么建议。

答复
1.考虑原发胃淋巴瘤，并侵及腹腔淋巴结，考虑2期，但是现在的问题不是分期早晚的问题，而是患者治疗初期的风险性，以及不排除恶性程度更侵袭性的伯基特样淋巴瘤
2.患者病情危重，随时可能大出血和穿孔，而且病灶巨大，代谢活性很高，不建议再取病理活检，需要尽快开始治疗
3.首先请外科医生会诊，评估患者治疗初期穿孔出血的风险。由于该类型对化疗及其敏感，因此很容易在化疗初期由于化疗敏感，而导致肿瘤快速溶解破坏，发生大出血或者穿孔，如果外科医生评估后认为大出血和穿孔的概率极高，建议外科治疗为主，因此一旦穿孔出血再手术，风险更高。胃淋巴瘤通常无需手术，但是该患者需要评估
4.该患者不排除侵袭性更高的伯基特样淋巴瘤，但是目前由于病情紧急，无法进一步等待再次病理，而且即便再次病理活检，也很难取得更准确的病理诊断，因此建议按照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗，RCHOP方案比较合适，但是如果是术后恢复良好，可以不减量不减药物，直接化疗；如果不手术，化疗第一周期要非常慎重，可以放弃激素类药物，避免激素类药物导致溃疡出血加重，化疗药物也建议分开数日给予，避免由于肿瘤化疗太过敏感而出血穿孔
5.EPOCH方案也是很好的选择，但是也是建议联合美罗华治疗，可以提高疗效，但是仍然建议第一周期慎重使用激素类药物。这两个方案没有做过比较，没有数据表明哪一个更好更差，一般认为EPOCH方案不错，但是副作用自然也要增加，因为增加哦了一个化疗药物
6.同时建议送3-4微米厚的病理白片送FISH检查，排除double-hit、triple-hit淋巴瘤的可能性
7.化疗期间注意给予保护胃黏膜和抑酸药物
8.目前不考虑放疗
9.建议集中精力做化疗，避免各种重要对胃部的刺激。全部化疗结束后可以适当中药调理
10.该病例治疗期间非常危险，未见到患者，而且不在我中心治疗，因此本会诊仅提供建议和意见，但是最后的诊疗决策还需当地主管医生决定，建议将该意见提供给主管医生，和主管医生沟通治疗方案！！！切记！！！

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