代问诊于2019年2月25日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性,37岁,乙肝小三阳 2017年8无明显诱因出现左下腹酸胀不适,程度不重,为持续性,B超脾大。 2017年8月22PET;脾脏肿大,高代谢,右颈部,胰尾脾门区,右膈肌脚后方,腹膜后多发淋巴结肿大,高代谢,以上考虑淋巴瘤浸润;右侧扁桃体代谢较对侧增高,考虑淋巴瘤浸润待排。 2017年8月30右上颈部+脾穿刺;弥漫大B细胞淋巴瘤。 2017年9月21;10月25;12;7应用DR-CHOP. 2018年1月2PET中期评估;原高代谢病灶基本消失,提示疗效佳,Desville评分1分。 2018年1月4;2月1;3月2继续DR0CHOP. 2018年4月9终期评估;目前全身未见明显异常高代谢灶,脾脏稍大,密度不均,内见点状钙化影,代谢分布均匀,与我院2018年1月2PET所示相仿,Desville评分1分。 2018年7月30复查发现左侧颈部,左侧锁骨上淋巴结肿大。 2018年8月1颈部淋巴结活检,病理;弥漫大B细胞淋巴瘤,CD19阳性,CD22阴性,基因检查BCL-6阳性,C-MYC和BCL-2阴性,提示复发。 2018年9月11行进口来那度胺+ICE,10月9行进口来那度胺+ICE,11月2行进口来那度胺+ICE. 2018年12月5行PET;目前全身未见明显异常代谢灶,脾脏稍大,代谢分布均匀,与我院2018年4月9所示相仿,Desville评分1分。 患者结束治疗后,观察。 2019年2月腹痛。 2019年2月12PET示:1.左侧颌下,左侧锁骨上区,右侧乳内淋巴结,后腹膜及肝门区多发淋巴结肿大,代谢异常增高,考虑恶性病变。2.枕骨局灶性骨质破坏,右侧第5后肋、T9椎体局灶性增高,考虑淋巴瘤浸润所致。3.脾脏肿大,代谢异常增高,考虑淋巴瘤浸润,以上均为新发病灶,考虑淋巴瘤复发所致。
疑问 请问杨主任,病人目前乙肝小三阳,CD19阳性。 1、现在这种情况,主任建议如何治疗?继续二线方案加靶向药?什么方案?靶向药继续选择来那还是伊布? 2、这种情况是否能入CART?如果目前不适合,后续什么时候可以考虑CART? 3、根据患者情况,后续治疗是否需要移植?
答复
根据病人的病理报告,病史和治疗的情况,总体来说,对治疗还是敏感的,包括早期用的R-CHOP,三个疗程能到到部分缓解治疗,六个疗程接近完全缓解,只是停药不到三个月病情就有进展,再改用二线治疗后,用来那度胺联合ICE方案,同样治疗也是有效的,三个疗程也接近完全缓解,但是停药不到三个月病灶再次增大增多,显示全身多处有进展,提示化疗治疗有效,但缓解期时间不长。 对于下一步治疗,因为对二线治疗方案有效,可以选用不同的二线治疗方案,如EPOCH方案,有一定的治疗强度,治疗有效率较高,如果治疗后达到完全缓解,最好随后跟着做自体干细胞移植,从而减少复发的风险。 如果病人对强烈化疗有顾虑,目前病情出现进展时间不长,病灶还没有很大,对全身的影响还不突出,尽快进入CART的临床研究组,转为生物治疗为主的治疗,这样也有好处减少持续化疗的毒副作用,使身体状态有所恢复,另外生物治疗也能克服化疗耐药的情况,同时采用生物治疗,缓解期有可能更长,超过化疗的效果。如果病人有意选择CART细胞治疗,我们科室目前仍在招募合适的B细胞淋巴瘤病人做双靶点的CART细胞治疗,可以门诊进一步详细了解参加临床研究的条件和要求。
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