滤泡性淋巴瘤（2019.03.18）1/2

橙色雨丝

利妥昔单抗加来那度胺用于晚期滤泡性淋巴瘤初治

Franck Morschhauser, M.D., Ph.D., Nathan H. Fowler, M.D., Pierre Feugier, M.D., Reda Bouabdallah, M.D., Hervé Tilly, M.D., M. Lia Palomba, M.D., Christophe Fruchart, M.D., Edward N. Libby, M.D., Rene-Olivier Casasnovas, M.D., Ian W. Flinn, M.D., Ph.D., Corinne Haioun, M.D., Hervé Maisonneuve, M.D., Loic Ysebaert, M.D., Nancy L. Bartlett, M.D., Kamal Bouabdallah, M.D., Pauline Brice, M.D., Vincent Ribrag, M.D., Nicolas Daguindau, M.D., Steven Le Gouill, M.D., Gian M. Pica, M.D., Alejandro Martin Garcia-Sancho, M.D., Ph.D., Armando López-Guillermo, M.D., Jean-François Larouche, M.D., Kiyoshi Ando, M.D., Ph.D., Maria Gomes da Silva, M.D., Ph.D., Marc André, M.D., Pierre Zachée, M.D., Laurie H. Sehn, M.D., Kensei Tobinai, M.D., Guillaume Cartron, M.D., Ph.D., David Liu, M.D., Ph.D., Jianming Wang, Ph.D., Luc Xerri, M.D., Ph.D., and Gilles A. Salles, M.D., Ph.D.et al., for the RELEVANCE Trial Investigators*

摘要

背景：利妥昔单抗加化疗可以在先前未经治疗的晚期滤泡性淋巴瘤的治疗上效果不错，但是，大部分患者会出现复发。来那度胺+利妥昔单抗的联合免疫疗法是一种免疫调节性的方案，在惰性的B细胞淋巴瘤患者中具有可期待的作用。

方法：我们通过这项国际多中心III期优效性临床试验来评估利妥昔单抗加来那度胺与利妥昔单抗加化疗相比在滤泡性淋巴瘤初治中的效果。患者随机接受两个方案之一，然后用利妥昔单抗进行单药维持治疗。利妥昔单抗加来那度胺的治疗包括18个周期的双药治疗，之后进行每8周一次，共12个周期的利妥昔单抗维持治疗（6个额外疗程）。利妥昔单抗加化疗的治疗由研究者选择的三个三个基于利妥昔单抗的化疗方案组成，之后进行每8周一次，共12个周期的利妥昔单抗维持治疗。主要终点是在第120周的完全缓解率和无进展生存。

结果：一共有1030位患者随机接受利妥昔单抗加来那度胺（513位患者）或利妥昔单抗加化疗（517位患者）的治疗。两组在第120周的确定和不确定完全缓解率大致相当：利妥昔单抗加来那度胺组是48% (95% confidence interval [CI], 44 -53)，利妥昔单抗加化疗组是53% (95% CI, 49-57)。中期3年无进展生存绿分别为77% (95% CI, 72-80) and 78% (95% CI, 74-82)。利妥昔单抗加化疗组具有较高比例的3-4级中性粒缺少症(32% vs. 50%)和任意级别的发热性中性粒缺少症(2% vs. 7%)，而利妥昔单抗加来那度胺组则有较高比例的3-4级皮肤反应 (7% vs. 1%)。

结论：在先前未经治疗的滤泡性淋巴瘤患者中，利妥昔单抗加来那度胺与利妥昔单抗加化疗相比具有相似的效果。安全性的指标在两组中有所不同。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805104

橙色雨丝

解读：

RELEVANCE III期临床研究，是一项优效性（superiority）研究，为的是回答下面这个问题：在以滤泡性淋巴瘤为代表的惰性B细胞淋巴瘤的初治中，R2是不是比R-chemo更好？答案是否定的，未能发现在PFS和OS上有显著区别。

但是，业内人士把这项试验称作为the most positive negative trial，意思是说，尽管试验的结果是negetive（阴性的）的，但是意义却是非常positive（正面的）的，因为R2本身是一个chemo-free的方案，能够达到与化疗相似的效果，而且副作用还相对较低，这个意义不同寻常。假如当初研究者把期望值调低一点，把试验设计为非劣效性（non-inferiority）试验，那么，很有可能试验结果就是阳性的了。无论如何，很多专家认为，尽管目前R2方案的应用还不是很普及，但是未来一定会越来越受初治患者的欢迎。

在国内，来那度胺原研药高昂的价格，限制了这个方案的使用。现在，随着原研药的降价，以及双鹭药业和正大天晴的仿制药的上市，这个方案从费用上来说已经不是可望而不可及了。对于那些身体条件不适合于化疗，或者对化疗有强烈抵触心理的患者，R2是一个非常好的选择。

不过，仍有一点需要注意，在R2方案中，来那度胺的剂量是20mg/天，每28天一个疗程，其中21天服药，剩下7天是drug holiday，用于白细胞的恢复。这与多发性骨髓瘤常用方案VRD中来那度胺的剂量是不同的，后者是25mg/天。为什么选择20mg/天作为初始剂量呢？因为大多数患者不能耐受更高的剂量。为什么中位年龄相对更高的多发性骨髓瘤患者反而能够耐受更高的剂量呢？因为VRD方案中包含的地塞米松，地塞米松可以减轻来那度胺的副作用。那么，可不可以在R2方案中也加上地塞米松呢？不行，地塞米松抑制T细胞的活性，在一定程度上会抵消来那度胺的疗效，虽然在多发性骨髓瘤中可以使用，但是在不同类型疾病中来那度胺的作用机制不同，不可经验性的进行照搬。

不过，无论是原研药还是仿制药，来那度胺都没有20mg的版本，只有25mg、10mg和5mg，而两盒10mg的来那度胺的费用，要远高于一盒25mg的来那度胺。于是，一部分患者硬着头皮去吃25mg，结果副作用很大，无法按照21/28天的周期来服药，只好改为14/28天的周期或者吃吃停停，这样做是有可能会影响到疗效的。

钢豌豆

赞，你是之家的福星，跟世界最新淋巴瘤治疗接轨，英文翻译准确，这样的人才不可多得，是病友的福气。

降龙十八掌

最喜欢雨丝大神的文章深入浅出 通俗易懂

钢豌豆

那天读到美国哥伦比亚大学医院血液科专家教授的一篇谈话，他说美国白血病和淋巴瘤协会这些年投入了十多个亿美金帮助治疗和淋巴瘤的科研，真不容易，他们是非牟利机构，可能经费大部分是美国民间的募捐和政府支持的，这个医生说，就是这些大量的金钱投入，把淋巴瘤的死亡率大大降低了，教授说，他希望和相信将来有一种新药把淋巴瘤变成慢性病，即使不可能治愈 ，但病人可以像高血压病人一样得到控制，看了很激动。

降龙十八掌

钢豌豆 发表于 2019-3-18 10:34
那天读到美国哥伦比亚大学医院血液科专家教授的一篇谈话，他说美国白血病和淋巴瘤协会这些年投入了十多个亿 ...

我见新闻上说加拿大投入很大一笔钱做纳米机器人治疗癌症 用纳米机器人进入癌细胞 阻止细胞营养供应等等 虽然这个要想实现要很久很久 （我高中时纳米技术就很火爆了，可是至今似乎没看到什么火爆的成果…） 但是也许几十年以后人类真的可能攻破癌症……

明天定会更好

如果滤泡初治RCHOP缓解，第一次复发还是滤泡，那么BR和R2哪个方案更好了？雨丝老师能分析这两种方案的利弊吗？建议一些适应人群？谢谢！

橙色雨丝

明天定会更好 发表于 2019-3-18 13:31
如果滤泡初治RCHOP缓解，第一次复发还是滤泡，那么BR和R2哪个方案更好了？雨丝老师能分析这两种方案的利弊 ...

如果两年内复发，考虑二线化疗，例如BR，然后自体干细胞移植，如果几年后复发，而且仍然是惰性，可以考虑R2。

莜澄是我

R2方案对滤泡淋巴瘤分级是否有限制？2级，3A级都能使用吗？如果R2初治CR，复发后是否可使用RCHOP继续治疗？

风起

让我们及时了解国际上前沿的进展！非常感谢！

橙色雨丝

莜澄是我 发表于 2019-3-19 00:43
R2方案对滤泡淋巴瘤分级是否有限制？2级，3A级都能使用吗？如果R2初治CR，复发后是否可使用RCHOP继续治疗？ ...

3a级需要谨慎，某些3a级需要当作是侵袭性淋巴瘤来治疗。

莜澄是我

橙色雨丝 发表于 2019-3-19 08:17
3a级需要谨慎，某些3a级需要当作是侵袭性淋巴瘤来治疗。

我活检的腹股沟淋巴瘤是二级三期，已观察近九个月，这九个月腹股沟淋巴瘤是在持续增多的，腹膜后有一个从2.5长到4.7，我考虑开始治疗，但有说法腹股沟活检可能呈现的级别比实际要低，也就是说腹股沟2级，有可能其他位置是3级（pet腹股沟SUV12.9，我主要66在腹股沟），这就让我挺困惑，我初治是想尝试R2或者BR的，考虑到滤泡极易复发想把阿霉素留到以后用。可是如果是3级是不是R2和BR就不适合了呢？腹膜后66不好取，除了腹股沟其他地方的66都不大，有手术切出再次活检的必要吗？求大神解惑

橙色雨丝

莜澄是我 发表于 2019-3-19 11:41
我活检的腹股沟淋巴瘤是二级三期，已观察近九个月，这九个月腹股沟淋巴瘤是在持续增多的，腹膜后有一个从 ...

没有必要。如果疾病持续进展，建议开始治疗，首先考虑R2方案。

木火

莜澄是我 发表于 2019-3-19 11:41
我活检的腹股沟淋巴瘤是二级三期，已观察近九个月，这九个月腹股沟淋巴瘤是在持续增多的，腹膜后有一个从 ...

阿霉素留到后面！

乖乖

雨丝老师，3a级是否选用R2方案依据什么来判断呐？

橙色雨丝

乖乖 发表于 2019-3-20 18:03
雨丝老师，3a级是否选用R2方案依据什么来判断呐？

是否是惰性的3a

乖乖

橙色雨丝 发表于 2019-3-21 08:28
是否是惰性的3a

KI67值50%，应该不算惰性了吧？

抖友

你好雨丝，CD79b联合化疗效果咋样呢，看最近有临床实验这个药是个什么东西

橙色雨丝

抖友 发表于 2019-3-22 20:04
你好雨丝，CD79b联合化疗效果咋样呢，看最近有临床实验这个药是个什么东西
...

下个月会发这方面的介绍材料。

抖友

橙色雨丝 发表于 2019-3-23 07:15
下个月会发这方面的介绍材料。

谢谢雨丝！