女性，31岁，杨清明-原发纵膈大B淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2019年1月25日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

女性，31岁。

身高163CM，初治体重60KG，现在体重66KG。

2018年年初时偶尔感到胸闷，

6月初开始左胸痛，6月7日去医院CT，才知道得了肿瘤。

6月10日去上海做了PetCT，纵膈肿瘤为11.4X9.5厘米，Suⅴ值15.3。

6月20日在上海胸科医院穿刺，结果为弥漫大B淋巴瘤。

7月5日又在上海瑞金穿刺，结果为原发纵膈弥漫大B淋巴瘤。三打检测无异常。

当时，病情比较严重，疼痛+食欲下降+无法入眠。

7月23日开始在上海瑞金化疗，方案为96小时 R-DAECHOP 方案。于12月16日六个疗程结束，标准剂量未调整剂量！化疗后，疼痛消失，身体基本象正常人一样。化疗反应仅在用药的几天有呕吐现象，结束后几天白细胞下降至O.4左右，中性粒细胞O.1左右，打两针升白针都上去了。但是四疗开始，身体又出现偶尔疼痛，皮肤骚痒。

2019年10月16日中期评估（三疗后）PET:纵膈异常高代谢，SUV最高值12.8，部分融合成团，评分4分。

2019年1月21日，六疗结束35天在瑞金PET-CT，：纵膈巨大不规则异常高代谢，中间伴坏死，SUV最大值10.5，

疑问

1、请主任评估一下治疗效果？

2、下一步应该如何治疗？应该用什么方案？是否二线？是否结合放疗？是否考虑PD1？如何应用PD1？

3、DNA基因报告突变是否影响预后?

答复

1、根据PET-CT三次结果分析，六疗后病灶不是最小的，多维尔评分也有升高，考虑在治疗中期某个时间段病灶是缩小明显的，但是六疗之后病灶又有新的进展。

2、对于原发纵隔大B淋巴瘤，一线治疗方案多数治疗效果不好，常常直接用二线方案，本例就是这样，EPOCH连用六次，治疗强度比较足，但疗效依然不满意，这也是本病的一个常见临床表现。

放疗适合于病灶比较局限，偏小，可以通过放疗彻底清除肿瘤，而且对周围组织影响较小，如果病灶没有局限≤3cm不建议放疗。

原发纵隔大B淋巴瘤，单用PD-1疗效不能很突出，不能维持作用很久，当PD-1和化疗联合治疗时，有效率可以提高到70%左右，完全缓解的比例也较高，因此建议下一步治疗，采用PD-1联合化疗治疗，用法PD-1抗体静滴1次/3周。化疗方案采用吉西他滨，脂质体阿霉素，长春瑞滨和强的松每三周一个疗程。

建议原活检组织做PDL-1的免疫组化。

基因突变检测的临床意义还在进一步观察，已做出的有些突变对预后有不良影响。

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