周小鸽：容易误诊的淋巴组织病变之急性T区增生性病变

洪飞

图（从左至右，从上至下）A~F 患儿淋巴结病理活检。A.淋巴结结构：病变弥漫分布，呈“斑驳样”改变（即深蓝色小淋巴细胞背景中可见小点状淡染区域）。B.大细胞形态。C.小血管增生。D.CD20 表达。E.CD30 表达。F.大量EBER阳性细胞。图G 间变性大细胞淋巴瘤，CD30染色。图H 弥漫大B 细胞淋巴瘤，CD20染色。

在容易误诊为淋巴瘤的淋巴组织病变中，急性T区增生性病变的误诊频率非常高，应该引起病理工作者的高度重视。急性T区增生性病变，是指从发病到淋巴结活检，时间在1个月内的淋巴结T区增生性病变。
　　病例特点 患儿男性，2岁3个月，接种甲肝疫苗40天后出现发烧，最高达40℃，持续1个月，伴全身浅表淋巴结肿大。右颌下淋巴结生长迅速，开始约1~2 cm，1~2天内突然增至5~6 cm。白细胞 （WBC） 1.5×109 /L。临床怀疑为淋巴瘤，遂取颌下淋巴结活检。
　　镜下形态：（右颌下）淋巴结结构不清，未见明显淋巴滤泡，部分淋巴窦可见。病变弥漫分布，低倍镜下有“斑驳样”改变（图A）。病变由大量淋巴细胞组成，主要是中~大细胞，胞浆较丰富，粉染，核圆形和椭圆形，多数有明显核仁，部分细胞有1个中位核仁，部分细胞有1~3个核仁，靠近核膜。大细胞形态类似于免疫母细胞或活化淋巴样母细胞（图B），核分裂较多。小血管增多，部分血管内可见异型淋巴细胞（图C）。间质和基质很少。
　　免疫表型：CD20、CD30中~大细胞阳性，散在及灶状分布，阳性信号强弱不等，个别细胞阴性（图D，图E）；CD3和CD7小细胞和少数中等细胞阳性，呈弥漫分布；颗粒酶B（Granzyme B）少数中小细胞阳性；活化素受体样激酶-1（ALK-1）阴性；末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）阴性；Ki-67弥漫阳性。
　　EB病毒编码RNA（EBER）原位杂交：大量细胞阳性，＞300 /HPF，大中小细胞均有（图F）。
　　病理诊断 （右颌下）淋巴结以T区增生为主的淋巴组织增生，细胞生长非常活跃，伴EB病毒感染，病变为传染性单核细胞增多症之淋巴结改变。
　　随访 诊断后1周，患者体温恢复正常。9个月后，各项检查指标正常。患儿体质较差，容易感冒，腿部肌肉萎缩，行走困难。
　　点评 此病例在部分医院被诊断为淋巴瘤，部分医院诊断为增生。由于仅根据形态学难以辨别疾病性质，容易造成误诊。
　　急性T区增生性病变误诊原因
　　原因一 ：T区增生引起淋巴结结构破坏假象
　　淋巴瘤病理诊断中的一条基本标准是淋巴结结构破坏。通常在形态学上确定淋巴结结构是根据淋巴结皮质、副皮质和髓质分界清楚，存在能够辨认的淋巴滤泡和淋巴窦。这些结构在正常的淋巴结或伴有滤泡的反应性B细胞增生病变中容易辨认。但在T区增生病变中，因为常常出现滤泡间区和副皮质区扩大增宽，固有滤泡被推挤变形、缩小、失去活跃的生发中心，甚至见不到淋巴滤泡，容易被判断为结构破坏。
　　原因二：大细胞增多
　　T区增生时，除了小血管增多和中小淋巴细胞增多外，经常会出现大细胞。其形态像中心母细胞和免疫母细胞，有时甚至会出现霍奇金样的大细胞。这些大细胞在不同病例中多少不一，比较多的时候，特别是成堆、成片的时候，极易误判为瘤细胞。
　　原因三：核分裂多
　　T区增生病变中，常常容易见到核分裂。
　　在临床病理工作中遇到类似病例时，应提高警惕，考虑到急性T区增生的可能性，但首先需要排除淋巴瘤。
　　急性T区增生性病变的鉴别诊断
　　间变性大细胞淋巴瘤 特别是儿童和年轻人的间变性大细胞淋巴瘤,常常起病急伴有高热和淋巴结肿大，T区增宽，不同亚型中瘤细胞多少不同，并且CD30阳性。这些现象类似于急性T区增生性病变。但是间变性大细胞淋巴瘤常常CD30成片强阳性（图G），阳性细胞可在淋巴窦内生长或围绕血管生长，没有明显强、中、弱和阴性表达谱。细胞不表达CD20，可表达ALK、上皮膜抗原（EMA）、T细胞和细胞毒性抗原。
　　霍奇金淋巴瘤
　　急性T区增生性病变中有时可能出现霍奇金样细胞，需要与霍奇金淋巴瘤鉴别。急性T区增生性病变往往起病急，高热、淋巴结肿大、压痛。大细胞CD20和CD30出现强、中、弱表达和阴性，不表达CD15。EBER如果阳性，在大中小细胞中均出现。
　　CD30阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤（图H）
　　二者都是B细胞病变并表达CD30。不同的是，急性T区增生为急性病史；形态是活化淋巴样母细胞和免疫母细胞；CD20和CD30有强、中、弱阳性和阴性，而非弥漫阳性；CD3阳性细胞明显比CD20阳性多；可呈λ/κ多克隆表型；可能查出病毒。
　　急性T区增生性病变的病因
　　急性T区增生最常见的原因是病毒感染，包括各种各样的病毒，其中最多见的是EB病毒，由它引起急性EB病毒性淋巴结炎（传染性单核细胞增多症）。其他的病因包括接种后淋巴组织增生以及抗精神病的中西药物诱发。
　　当这些病因引起的组织反应较轻时，即大细胞比较少时，误诊成淋巴瘤的可能性比较小。随着组织反应明显，大细胞增多，误诊成淋巴瘤的可能性也增大。
　　如果我们有了这方面的知识和经验，知道了T区增生的特点，我们就会提高警惕，通过进一步的工作就可能减少甚至避免误诊。
　　急性T区增生性病变的特点
　　病史
　　这些病例常常起病急，高热、淋巴结肿大。病史都很短，在10天至半个月，一般不超过一个月。可有疫苗接种史或抗精神病药物使用史。白细胞在正常低限或低于正常，抗生素治疗无效。
　　淋巴结形态
　　T区扩大，没有滤泡或滤泡不大、不活跃，活化淋巴样母细胞和免疫母细胞增生，浆母细胞和浆样细胞增多，形成细胞分化谱。这些细胞数量多少不一，当数量很多时会酷似淋巴瘤。整个病变很“新鲜”，也就是以细胞成分为主，没有明显纤维间质和基质。
　　小血管增生
　　高内皮细胞，致使管腔呈花瓣样，腔内可见中到大的活化母细胞。
　　CD20和CD30表达
　　活化淋巴样母细胞和免疫母细胞表达CD20和CD30，常常有强、中、弱表达，还有阴性细胞，提示这些细胞处于分化的不同阶段，这正是正常细胞的表现，而不是肿瘤的特点。CD30阳性细胞常常不成片，不像间变性大细胞淋巴瘤的广泛强阳性。由于这些CD30阳性细胞也表达CD20，所以不是间变性大细胞淋巴瘤。另外，弥漫大B细胞淋巴瘤常常不表达CD30。这样，这两个最可能的淋巴瘤基本可以排除。
　　多克隆
　　在有些病例中如果检测为λ/κ多克隆，可以进一步支持诊断。
　　病毒检测
　　由于病毒感染在我国很多，常常是EB病毒引起（也可以是其他病毒，如带状疱疹病毒、腺病毒等）。如果EBER原位杂交有较多大、中、小细胞阳性（一定要有大细胞阳性才能排除潜伏感染），对于诊断很有帮助。
　　血清学
　　病毒抗体阳性可见于部分病例。
　　虽然淋巴组织病变非常复杂，容易产生误诊，但是只要我们深入研究淋巴组织的正常分化、转化和反应过程，找出其规律和特点，我们就可能减少误诊，甚至避免误诊。
　　急性T区增生性病变只是容易误诊的淋巴组织病变中的一种，还有很多疑难问题需要大家共同努力去解决。

杀魔奇兵

经典之中的经典！

咪咪虎

还是　看不懂！

患者的努力

好文章 谢谢

喻莉雯

我觉得我母亲的跟这个有点像，决定一定要会诊

ｕｙｏｎ

我儿子现在14周，一个月前打的B型流感嗜血杆菌，打完当天晚上开始高烧接近40度，两天后退烧，随后浅表淋巴结肿大，把我吓得半死，现在大部分好像是退下去了，也不知道会不会有什么后遗症，是不是感染什么病毒了…

母亲平安

这种误诊在petct里面会发现吗？

母亲平安

请问：这种误诊在petct里面会发现吗？

洪飞

母亲平安 发表于 2015-11-29 17:57
请问：这种误诊在petct里面会发现吗？

不会，PET只用于确诊后分期，不用于诊断

母亲平安

洪飞 发表于 2015-11-29 18:03
不会，PET只用于确诊后分期，不用于诊断

请问一下，扁桃体的淋巴瘤会有什么症状？我母亲也是怀疑扁桃体，她之前在总院做过一次活检说是淋巴增生，做MR说是怀疑淋巴瘤，做了EB病毒和其它血项又都没有事。最后在协和做了petct，结果是全身都没有淋巴异常，但是扁桃体那块还是有怀疑，她是两边都显示高亮，主任医生和petct的主任都说不像，她的扁桃体从小到大都是肿大的，医生看了是说表面光滑，但是建议两个都切除后再做个活检，唉，好担心

山东威海邱

有没有被误诊过的病例，病友交流一下