周小鸽：容易误诊的淋巴组织病变之淋巴滤泡增生

洪飞 · 发表于 2011-9-7 11:51:22

作者：谢建兰周小鸽来源：中国医学论坛报日期：2011-08-08
淋巴结肿大所影射出来的病变非常复杂，但最为关键的是对其良恶性病变的判断。正确诊断是合理化、个体化治疗的前提与关键，病理诊断则成为制定临床决策的重要依据。在病理中，淋巴结最常见的表现就是滤泡性病变，而良、恶性病变总是难以辨别，需要病理医生合理利用多方面信息，作出正确的诊断。　　
临床病史的重要性
　　临床信息包括关于患者疾病进展的详细信息和相关辅助检查信息，可让病理医生详细了解患者病情；完整的临床信息可帮助病理医生更加准确地判断疾病类型，更好地为患者和临床医生服务。以下重点介绍在滤泡性病变中，临床信息对病理医生的重要性。
　　恶性滤泡性病变恶性滤泡性病变（滤泡性淋巴瘤）往往见于成年人，儿童少见。患者淋巴结肿大的病史相对较长，病情进展较缓，患者在就诊时往往发现全身多发淋巴结肿大，可伴有发热、体重减轻、盗汗等B症状；病变早期血象无异常改变，乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（MG）可升高。
　　良性增生性滤泡病变 良性增生性滤泡病变在各年龄段均可出现，患者淋巴结肿大速度较快，很少出现全身淋巴结肿大，可伴有发热等症状；但患者病变持续时间往往不长，不出现体重减轻、盗汗和LDH、β2-MG水平升高等情况。
　　病理形态学是诊断基础
　　每位病理医生都需要经过较长时间的学习与总结，才能对病理形态学的把握有一定体会与认识。作为病理诊断的前提与基础，形态学是病理医生必须掌握的基本技能。淋巴结病变是病理领域中较为复杂多变的类型，在如何认识良恶性滤泡性病变的形态学改变方面，需注意以下几点。

正常淋巴滤泡的形态与分布模式 正常淋巴结的滤泡分布往往是散在的，排列并不拥挤，滤泡大小不一，可见淋巴结的被膜下窦及髓窦，各种滤泡均保存其固有的形态学特征，境界清楚（图1）。淋巴滤泡实际上包括了两种滤泡，即初级滤泡和次级滤泡。初级滤泡是未经受抗原刺激的滤泡，主要分布在淋巴结被膜下（图2）；次级滤泡是初级滤泡经受抗原刺激后进一步生长而成，主要分布在皮质和髓质区域（图3）。

肿瘤性滤泡的形态与分布模式 滤泡性淋巴瘤（肿瘤性滤泡）是由滤泡中心（生发中心）B细胞构成的肿瘤，通常至少会伴有部分滤泡样结构。典型的滤泡性淋巴瘤在结构上表现为大量拥挤增生的滤泡，滤泡“背靠背”，大小相对一致（图4）。与正常次级滤泡的形态不同，肿瘤性滤泡的套区不明显或消失，生发中心内的明暗区域分界消失，滤泡内常缺乏“星空”现象（图5）。滤泡内以中心细胞和中心母细胞为主，有时滤泡外及脂肪组织内均有中心细胞和中心母细胞浸润（图6）。

形态学上易误诊的情况 在实际工作中，常会遇到被误诊为滤泡性淋巴瘤的滤泡反应性增生病例，或将大量初级滤泡误认为肿瘤性滤泡（图7）的情况，从而作出错误诊断。分析原因发现，初级滤泡缺乏套区，其内细胞较小，在形态学上似乎与肿瘤性滤泡有相似之处；但通过仔细观察可发现，这些滤泡在结构上缺乏滤泡性淋巴瘤的特征，即滤泡排列并不拥挤，滤泡不变形；结合免疫表型可更好地证实（图8、9）。

　　免疫表型是诊断依据
　　淋巴结属于免疫器官的一部分，通过对淋巴结进行免疫表型分析，可更好地理解良恶性病变。免疫组化（IHC）染色是反映免疫表型的一种重要技术，且被病理医生广为接受。

正常淋巴滤泡的免疫表型 淋巴结通常由B细胞区域和T细胞区域构成，滤泡是B细胞所在区域，副皮质区和滤泡间区是T细胞所在区域，髓质区混有T细胞和B细胞（图10）。初级滤泡及次级滤泡内均含有CD21阳性滤泡树状突细胞，CD21染色可清楚显示出滤泡的分布。次级滤泡内含有经受抗原刺激的生发中心细胞和中心母细胞，正常情况下表达CD10、BCL-6，不表达BCL-2。但须注意，初级滤泡BCL-2染色阳性（图8）并不能作为诊断滤泡性淋巴瘤的依据，此时，如何正确判断初级滤泡就显得异常重要，需结合形态和其他免疫标记：初级滤泡内无生发中心，故CD10和BCL-6染色为阴性；当看见一些滤泡表现为CD10阴性（图9）、BCL-6阴性、BCL-2阳性时，往往提示为初级滤泡，而非肿瘤性滤泡。
　　肿瘤性滤泡的免疫表型 滤泡性淋巴瘤为B细胞病变，CD20染色显示弥漫阳性，滤泡内及滤泡间区均可见较多细胞阳性（图11）；CD21染色显示大量增生的球形或不规则滤泡树突细胞网，提示滤泡大量增生并排列紧密；BCL-2染色弥漫阳性，滤泡内弥漫阳性（除外初级滤泡和仅切到套区的次级滤泡）；CD10、BCL-2主要表现为生发中心内细胞阳性，呈结节状，有时结节外及结外的脂肪组织内均可见CD10（图12）、BCL-2阳性细胞，提示肿瘤细胞已浸润出来，进一步提示为肿瘤性病变。
　　总之，淋巴滤泡性病变是常见病变，也是容易误诊的病变。但只要将病理形态与临床信息、免疫表型甚至分子遗传学技术结合起来，认真仔细地分析病例，就可尽量减少误诊和漏诊，为临床治疗提供可靠的依据。
　　作者：首都医科大学附属北京友谊医院病理科北京临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心谢建兰周小鸽