本帖最后由 橙色雨丝 于 2019-1-27 10:48 编辑
慢淋，前面有一个“慢”字，也可以算作是一种惰性淋巴瘤。大家都知道，惰性淋巴瘤在没有症状（严格地说是在没有出现治疗指征）之前，是可以“观察等待”的。然而，随着美罗华的出现，对于其它一些惰性的B细胞淋巴瘤来说，“观察等待”的策略，出现了一定程度的动摇，比如说，现在国外很多医生会推荐滤泡性淋巴瘤患者做美罗华单药治疗，虽然现在还无法证明对总的OS能有什么影响，但是理论上说应该可以降低一点转化的风险。但是，对慢淋来说，美罗华单药是不推荐的。
首先，前面说过，慢淋的CD20表达相对较弱，美罗华单药的效果不好。新一代的CD20单抗，比如Obinutuzumab，在慢淋上要比美罗华好一些，但仍然不推荐在初治的时候作为单药使用，况且国内也未上市。即使在国外，除了美国以外的其它国家对Obinutuzumab的使用也都没有多少经验，多数医生不喜欢使用自己不熟悉的药物。
其次，过早的开始治疗，不仅无益，可能还有害。这里涉及到一个克隆演变（colonal evolution）的概念。慢淋也好，其它B细胞淋巴瘤也好，最初，都是因为有一个B细胞“变坏了”，然后不断的分裂增殖，产生出无数的、同样的坏细胞，这些肿瘤细胞被称为是“克隆”（clone），因为它们的祖先是一个。但是，现代肿瘤学告诉我们，肿瘤细胞是存在异质性的，虽然祖先是一个，但是后来的演变会产生很多小的、相互之间有一些区别的“亚克隆”（sub-clone），这些亚克隆之间是相互竞争的关系，最终，最为凶恶的那个，会占据主导地位。
什么叫“凶恶”？就是最能够适应肿瘤细胞所在的微环境、增殖最快以及最耐药的那个。也就是说，药物的使用，会影响到亚克隆的选择，在克隆演变的过程中起到一个意想不到的助力的作用。
也许打一个比方更好理解。一片原野上有一群食肉动物，这里面有狼，和比狼更为凶恶的狮子，它们都以兔子为食物。它们的生存以及数量的增长，取决于兔子的供应。如果兔子少了，一部分狼和狮子会被饿死。狼和狮子少了以后，兔子的数量又能有所恢复。狼-狮子-兔子形成了一个动态平衡，这种平衡也许可以持续很多年。假如这时候猎人进来干预了，打死了很多狼，狮子的食物突然变得极大丰富，于是数量大大增加，然后把兔子吃光了。此时，穷凶极恶的狮群跑出这片原野，开始攻击村庄里的家畜甚至伤害人类，局面变得一发而不可收拾。而猎人当初打狼不过是因为偶然有几只狼跑出去吃了几只家禽而已，为了解决这个小问题，却惹来了大麻烦，值得吗？
在这个故事里，兔子，代表了肿瘤细胞所处的微环境；狼，代表了慢淋中较为温和的那部分克隆；狮子，代表了慢淋中恶性程度更高的那部分克隆；那个猎人，就是经验不足、过于激进的医生。
也许有人不服气，为什么治疗反而会带来更差的结局呢，这没有道理啊。那么，请考虑一下这个例子。在实体肿瘤治疗中，经常采取抑制新生血管生成的药物，人为的造成肿瘤细胞缺血，理论上说这样一来肿瘤细胞的增殖就慢了，甚至会凋亡，因为养分供应不上了，对不对？然而，现实却很骨感，缺血会使肿瘤细胞处于缺氧的状态，这叫做hypoxia，研究发现，肿瘤细胞在hypoxia状态下会被诱发表达与转移相关的基因，其结果是，肿瘤细胞会进化出侵袭性更强的表型（aggressive phenotype），从表面上看，原发灶的肿瘤似乎暂时得到了抑制，但是过不了多久，会发现其它部位出现了转移灶，而且转移灶的肿瘤恶性度更高！
如果还用之前那个比喻的话，就好比为了防止狮子跑出去伤人，建了一道围栏，短时间内狮子确实跑不出去了，一部分还饿死了，但是，一段时间后狮子进化出更加高大的身型，这些更加高大的狮子能够跳出围栏，其结果是，为了防止狮子伤人却无意中选择和培养出来了更加凶猛的狮子，这可怎么办？
所以，能观察的情况下尽量观察，如果治疗，初治尽可能选择最有效的方案，争取一举成功，最大程度的消灭肿瘤细胞。就慢淋的治疗来说，某些药物，比如单药留可然，虽然可以带来一定程度的缓解，但是现在已经被证明不能够延长总生存期，也就是说用和不用没什么区别！
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2019-1-27 10:42:20
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
发表于 2020-3-11 05:22:09
楼主
