什么是代问诊：帮助办理专家问诊
代问诊于2014年4月30日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊
病史
2013年9月 体检发现右肺中叶占位性病变伴中叶不全性肺不张2013年10月29日 西安唐都医院，增强CT显示右肺中上叶占位性病变，纵膈淋巴结增大2013年 11月4日 唐都医院做开胸术，右肺中叶切除+右肺上叶契型切除+淋巴结清扫术，术后病理确诊为弥漫大B淋巴瘤。2013年 11月21日 西京医院病理会诊：弥漫大B淋巴瘤，倾向非生发中心型，不除外纵膈弥漫大B。 2013年11月28日 在西京医院做全身PETCT, 右侧气管-支气管旁、右侧心隔角区可见几病变枚淋巴结，长径1.0-1.3cm，骨穿正常。医生诊断为弥漫大B ⅡA 期，IPI评分为0, 化疗方案为R-CHOP2013年12月1日在西京医院，第一次化疗，标准R-CHOP。2013年12月27日第2次化疗，12月20日气胸发作，减量R-CHOP，环磷酰胺1.2g减为1g，吡柔比星80mg减为60mg。CT检查提示纵膈见小淋巴结，部分内见小钙化影，右侧胸腔积气；超声提示颌下肿大淋巴结，较大约1.6×0.6cm。2013年12月28日——2014年1月8日 在唐都医院治疗气胸。2014年1月27日 第3次化疗， 标准R-CHOP， CT检查提示纵膈见小淋巴结。超声显示双侧腋窝可见数个淋巴结，两侧较大均为0.9×0.5cm。血沉73，超敏C反应蛋白6.92， 微球蛋白2.42。2014年2月23日 第4次化疗，R-CHOP，长春芮斌10mg代替长春新碱。B超检查正常，CT没检查，血沉32， 微球蛋白2.02。2014年3月24日第5次化疗，R-CHOP，长春芮斌10mg代替长春新碱，血沉14， 微球蛋白2.27，PET-CT显示：1)右侧胸壁絮状软组织病变，SUV最大值2.4，平均值1.7，右侧多根肋骨骨质断裂，断端SUV最大值2.7，平均值2.1；2）前列腺大小密度正常，呈葡萄糖代谢异常增高，SUV最大值3.5，平均值3.2，多考虑良性病变、炎性病变可能，建议PSA检查。前列腺PSA检查结果为：T-PSA 为0.95，F-PSA为0.28，F-PSA/T-PSA为29.47%。2014年4月21日第6次化疗，R-CHOP，长春芮斌10mg代替长春新碱，增加了依托泊苷，CT提示纵膈见小淋巴结，部分内见小钙化影
疑问
1、 根据目前已做的病理及免疫组化，结合临床能否确定原发纵膈或原发肺部弥漫大B？如果不能，哪一种可能性大些？2、 目前情况是否属于CR？目前主治医生建议我们做到8个疗程，再用美罗华维持2年，在第4-6个疗程用的长春芮斌，第6疗程加了依托泊苷，如果再做2个疗程需要换回长春新碱吗？有必要做8个疗程吗？3、 完成化疗后下一步治疗方案，需要做放疗吗？如果需要，疗程、剂量和部位，该部位放疗的远期不良后果严重吗？4、 需要美罗华维持吗？意义如何？现在做自体移植的必要性有多大？现在需要储存造血干细胞吗？5、 您给我们的建议是什么？6、 病理中的富于T细胞/组织细胞型（活化型）是什么意思？在预后及治疗中有何意义？
答复
1.虽然患者没有提供手术前的CT图片，但是从病情描述看，应该是右肺中叶占为为主，有轻度小的纵膈淋巴结侵及，不是从前纵隔胸腺部位生长出来的，而且病理考虑是富于T细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤，这肯定不是原发纵膈大B淋巴瘤的病理类型。因此综合分析，可以排除原发纵膈大B细胞淋巴瘤，考虑原发肺部的弥漫大B细胞淋巴瘤
2.从目前的检查结果判定，应该达到完全缓解，但是由于患者系原发肺部的结外弥漫大B细胞淋巴瘤，而且治疗期间可能由于各种原因，包括气胸等，治疗间隔时间都是4周左右，因此，建议完成8个疗程
3.通常弥漫大B细胞淋巴瘤使用美罗华维持治疗的价值不大，因此通常不需要维持。但是患者治疗期间如果不是非常顺利和标准，则复发概率会提高，如果经济状况好，可以使用，但是价值有限，患者可以酌情考虑
4.不知道为何更改为长春芮斌 ，如果患者神经毒性不大，可以继续使用长春新碱，可以联合依托泊苷。如果神经毒性较大，可以更改为长春瑞滨或者VDS等神经毒性小的药物
5.由于目前没有残留病灶，而且肺部放疗副作用不大，而非常精准的放疗对淋巴瘤意义不大，因此不建议放疗
6.目前疗效尚好，而且不是预后不良的高危人群，因此不建议现在做自体移植，可以定期复查，如果复发，更改为二线治疗方案联合自体干细胞移植
7.病例中的富裕T细胞/组织细胞型（活化型）提示预后差于一般类型弥漫大B细胞淋巴瘤，但是不是非常确定，而且也没有更好的选择方案，可以忽略、
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发表于 2014-5-5 11:04:41
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