男性，52岁，弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年8月30日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，52岁

2017年12月底时腹痛去横溪镇卫生院检查后诊治为肾结石。

2018年1月吃治疗结石药后无缓解，疼痛得晚上睡不着觉，过段时间下腹变成了坠胀感，影响睡眠。1月底去人民医院检查后肾结石基本无，彩色多普勒超声检查和MRI检查后发现腹股沟数枚淋巴结肿大和颈部淋巴结肿大、后腹膜区多发淋巴结肿大，后腹膜最大约6cm，腹股沟处淋巴结最大约2*2cm，颈部3.3*1.5cm，活动度差，无痛，光滑不粘连。

2018年2月初取腹股沟淋巴结活检：非霍奇金弥漫性大B细胞（富于T细胞）淋巴瘤。未进行PET-CT评估。骨髓活检：医生告知未侵入骨髓。乙肝三系：乙肝病毒携带，乙肝表面抗原592.9COI，乙肝E抗体0.003COI，乙肝核心抗体0.009COI，乙肝病毒DNA8.56*10~4IU/mL，已使用恩替卡韦片抗病毒治疗。截止最后一次住院，乙肝病毒低于检测限。

2月19日、3月21日用R-CHOP方案、4月10日、5月8日用R-CHOPE方案2个疗程，此过程中白细胞水平、耐受还好，第五次时经过各项检查后评估疗效不好，6月2日、7月6日变更方案为R-DHAP，这2次化疗后白细胞水平十分低，打过升白针，在家里出现过晕倒。2个R-DHAP疗程后医生建议自体骨髓移植。三次化疗后病情出现进展，腹部和腹股沟、颈部肿大淋巴结。第7次检查时发现腹股沟出现了9*2mm，11*3mm的瘤体，第7次用的R-GEMOX方案，这7疗程间乳酸脱氢酶为209,259,204,384,292,310，288。

2018.8.23周小鸽病理会诊：非霍奇金弥漫大B。

疑问

1、周晓鸽教授的病理会诊确定的分型和宁波鄞州人民医院的病理不一致，这7疗方案合理吗？如不正确，后续用什么方案？需要做fish和P53检测不？后续需要做鞘注进行中枢预防吗？前面几次都没有做鞘注？     

2、根据现有的报告，现在的疗效是PR还是CR？必须要做自体移植吗？担心病人身体受不了，R-DHAP方案反应较大。如不移植有其它有效的方案吗？预后如何？     

3、根据周晓鸽教授的病理报告和现有检查报告，用什么方案疗效最好？现在有耐药后怎么办？PD-1、依鲁替尼等药可以用吗？患者是乙肝病毒携带，一直在抗病毒治疗。     

4、病人已做了7次化疗，有实验组可以进吗？     

5、现在病灶能否进行放疗？为啥第五次化疗换方案，看出院记录提示已无肿大淋巴结，病情出现反复是什么原因，是因为没有按时、足量、完整的执行方案吗？医生说饮食没有禁忌，生活习惯有禁忌吗？

答复
1、周小鸽教授的病理诊断和宁波鄞州人民医院的病理诊断没有不一样，都是诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，在此基础上进一步的亚型这两者描述的稍有不同，这些差别对于诊断和治疗没什么影响，这七个治疗方案是规范的，正确的。

  如果想了解预后的更多相关因素，可以做FISH检查和P53的检测，对于弥漫大B细胞淋巴瘤，一般情况下在缓解后或者化疗后的适当时机，需要做腰穿和鞘内注射，以预防中枢神经系统受累。

2、如果治疗后出现新发病灶，提示病情进展，即PD,而不是PR和CR。在病情进展时，不是做自体干细胞移植的合适时机，一般情况下在病情治疗达到完全缓解后，做自体干细胞移植比较合适，如果目前仍没有缓解，可以选择其他二线方案，如EPOCH方案，还可以用一些一二线不常用的药物组合成改良的方案，如苯达莫司汀、硼替佐米、雷那度胺等药与阿糖胞苷、氨甲蝶呤，足叶乙甙以及长春碱类和激素组合成三联或四联方案，但这些方案也不是百分百有效。

  如果化疗不能耐受，可以参加各个地区的CART临床试验，也是一个较好的治疗途径，但是病人有乙肝病史，可能入组会受影响。

3、周小鸽教授的病理诊断就是弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，选用的治疗方案很规范，疗效不好与诊断无关，疗效不好可以选不同的药物组合，尝试新的治疗方案，我在上面已经叙述，但完全缓解的比例不能保证很高，PD-1对弥漫大B细胞淋巴瘤非特指型疗效不明显，依鲁替尼可以试用。

4、这需要你去各地的医院去询问各种临床研究，了解有关的入组条件。

5、一般来说1-2期的病例，治疗达到完全缓解后，可以做局部的放疗，减少复发的风险，但是3-4期的病例，以化疗为主作为主要的治疗手段。如果个别部位化疗不能控制，可以做一些姑息的放疗，以控制症状，你的情况可以请放疗科医生会诊，探讨有无放疗的适应症，这样也可以更好的控制局部病灶。

  关于病情反复的原因有很多，主要还是肿瘤耐药不容易控制，其他因素都是次要的，包括化疗方案、剂量、强度、以及饮食习惯和生活习惯，这些因素不足以解释大部分难治或复发病例对治疗不敏感的原因。

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